论商业保险之性质及其与社会保险的双重获赔——从保险利益的最终流向谈起

摘要：通过辨析商业保险的不同种类，明确雇员在用工受损的前提下，不同保险其保险标的以及保险利益的最终流向。通过司法实务案例的检索，指出目前司法实务之中呈现出的对于保险性质功能认定发生混淆的乱象，以期规范和指导实务中用人单位为雇员投保商业保险的行为，保障劳动力市场的正常运行。
关键词：商业保险；雇主责任；保险利益；请求权
一、引言
根据保险的属性，可将保险划分可以分为商业保险与社会保险。其作用均在于为保险标的提供保障，但分属不同的法律关系：商业保险基于保险人与投保人之间的保险合同，当被保险人出现保险合同中约定的应当予以赔付的情形时，保险人即应予以赔付；社会保险则属于社会保障法体系，其赔偿请求权并不是基于被保险人个人与国家之间的约定，而是一种法律上的拟制和社会保障职能的需要，用以保障个人基本生活和促进社会公平[1]。
以社会保险中的工伤保险为例，员工入职新单位，即使当月尚未缴纳工伤保险费用，在办理了参保登记手续的前提下，只要符合工伤或者视同工伤情形的，社保机构仍会从工伤保险基金中拨付相关待遇给被保险人，而不得以用人单位尚未缴纳保险费用为由拒绝支付相关待遇。（1）《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定，对于既未参保也未缴纳工伤保险的，工伤保险待遇由用人单位承担；必要时工伤保险基金先行垫付、并保留向用人单位追偿的权利。（2）然而在商业保险中，即使双方具有投保、承保的合意，平等、自愿地签订保险合同并已经支付保险费用，保险人也有可能以保险事故发生不在保险合同约定的生效期间而拒绝承担保险义务（3），这与社会保险的国家强制性、保障性具有显著区别。
基于此，社会保险与商业保险分属不同的法律关系，分别具有不同的请求权基础。当两种法律关系同时出现时，并不当然产生请求权的竞合。在实务中，亦不乏用人单位未依法为劳动者缴纳包括工伤保险在内的社会保险，转而自费购买商业保险，后因劳动者发生工伤，产生保险合同、待遇纠纷。关于商业保险与社会保险能否共同获得赔付？两种赔付之间有无内在的关系如何？存在不同的观点争议，然而具体的问题应当怎样予以分析，需要综合考量保险的性质、损害的性质、投保的目的等等。
本文通过大数据检测相关案例，对实务中常见情形予以分析，以期探究实务中不同性质保险的赔偿请求权竞合及其内在联系，旨在更好地指导实务、为推进理论创新作出贡献。
二、保险获赔请求权概述及其影响因素
如前所述，商业保险系合同关系，其请求权基于投保人、保险人之间的保险合同。保险合同的基本构成有投保人、保险人、保险标的、保险范围（包括事项范围和时间范围）、免责条款等。而社会保险其请求权基于国家的政策、法规。符合法律规定的应当予以保障情形的，均可获得保障。两者之间分属不同法律关系，在一定情况下互不影响。作为劳动者，其完全可以在用人单位已经为自己缴纳工伤保险的同时，自行选择购买人身意外险、商业医疗保险，以期弥补工伤保险之不足，在工伤保险获得赔付时同时基于商业保险获得赔付。同时用人单位也可以在已投缴社会保险（工伤保险）的情形下，继续为职工购买意外伤害保险或者补充工伤保险（青岛市已出台专门文件规定用人单位缴纳补充工伤保险用于工伤责任赔付）。但实务中仍会受到所购商业保险性质、所产生损失的性质等因素确定能否一并获得赔偿。
（一）商业保险的性质
目前实务中经常出现的几种商业险，包括：个人人身意外险、团体人身意外险、雇主责任险。
1、个人人身意外险
即以特定的个人人身为保险标的，当特定人身出现伤害时即可能获得赔付的险种。诸如购买车票时经常附带的保险，即为个人人身意外险的一种。其保险范围较窄，仅限于乘客在当日当车次（不考虑特定情况下发生的车票改签）期间发生交通事故的可以获得赔付。车平安到站、人平安下车，该保险合同随即履行完毕。实务中保险并非强制与车票一起购买，消费者可以自行选择，在购买车票时已经提供了身份信息，因此该附带保险同样只针对特定的人身，这种保险利益不得转让。同行数人之中，有人随票购买保险、有人没有购买；出险后受伤有轻有重，此时购买保险、受伤较轻的乘客不得将其保险转给未购买保险、受伤较重的乘客，否则就有违《保险法》的基本规定、突破了合同相对性原则。个人人身意外险，就像团体旅行中旅行社为参团个人分别购买的用以保障旅行途中发生人身意外伤害的保险。既可以个人投保，也可以单位为个人投保。此种保险一般与用人单位无关，不涉及与用人单位责任的关联。
2、团体人身意外险
顾名思义，即为团体名义参保的人身意外险种。相比个人人身意外险而言，团体人身意外险兼顾了保险标的的特定性与灵活性：其并非多个个人人身意外险的简单加和，而是直接以团体为单位进行参保；在保险合同履行期间，团体中任意一人或数人发生人身意外伤害的，均可以进行赔付。在企业人事变动频繁的当代，较之个人人身意外险，团体险更具其优越性：用人单位不必每入职一个新员工即为其单独办理投保，也避免了因入职时间不同导致个人保险期间出现的差异；而仅仅需要在团体成员发生变动的时候及时向保险人作出说明，极大简化了用人单位的工作。
3、雇主责任险
雇主责任险则是当雇主在保险合同履行期间因自己的过错，需要为雇员承担相应人身损害赔偿时，代替其承担相应责任的险种。与个人、团体人身意外险不同，其保险标的并非人身生命健康权益，而是用人单位因其过错承担人身损害赔偿的责任。在保险合同履行期间出险后这种赔偿责任即由保险人承担。基于保险合同的相对性，理论上雇主责任险并不直接免除其对于雇员的赔偿责任，而仅仅是在履行完责任后产生追偿权，以实现责任的转嫁。雇主需要在向雇员承担相应人身损害赔偿后向保险人追偿以实现其保险利益。但实务中也有保险人在雇主的授意之下，直接向受损伤的雇员进行赔付的，这属于履行方式的变通，并不改变雇主、雇员、保险人之间的法律关系。三者之间的法律关系如图1所示：
雇主责任最早诞生于英国，随着工业化的进程，工伤事故大量涌现。为维护劳动力市场稳定、保障劳动力供应，1880年英国通过《雇主责任法》，明确不再将过错作为雇主责任的归责原则，只要雇员基于工作关系受到人身伤害，雇主就需要承担赔偿责任[2]。这是一种“无过错侵权责任”，但在目前我国的立法与司法背景下，并未确立雇主责任无过错的归责机制，也并未将雇主责任险作为强制参保的险种；雇主对因工作关系受损的雇员因过错而负有赔偿的义务、这种过错往往有疏于管理、未依法缴纳工伤保险等，而雇员则因工作关系受损相对于雇主具有赔偿的请求权，同时自身存在资质不足、未尽到注意义务等过错。这归属于侵权法律关系，双方在各自的过错范围内进行分担。而雇主基于与保险公司之间的保险合同，在向雇员赔偿之后，可以向保险公司追偿。
雇员不得以雇主投保了雇主责任险为由直接向保险公司索赔，在此保险合同中雇员并非保险受益人和被保险人，其并不直接基于保险合同对于保险公司享有赔偿请求权。因此，雇员只得依照侵权责任比例划分要求雇员承担相应的部分；雇员在承担相应部分后，有权向保险公司追偿。实务中若保险公司在雇主的授意下，直接向雇员就其侵权损害进行赔偿并履行完毕后，此时雇员向雇主的索赔的请求权即行消灭；若雇主责任险承保额度不足以完全覆盖雇主所应当承担的份额，此时雇员仍就差额对于雇主享有请求权；雇主在雇员受伤后为其垫付的超过所应负担份额的部分的医疗费等，应当予以返还；实务中也有判令保险公司在承保范围内先行向雇员赔付，不足部分由雇主补充。（4）但也有的案件，雇员在侵权责任中起诉雇主与其投保雇主责任险的保险公司，要求保险公司在雇主责任险的范围内承担责任。法院则以原告并非保险受益人、与保险公司之间无直接法律关系为由驳回相关诉讼请求，而仅判令雇主承担相应赔偿责任。（5）雇主责任险属于责任险，其保险标的为被保险人所应承担的法律责任，适用财产保险的填平原则；并且多数具有免赔额度或者期间（比如医疗费500-1000元免赔付、住院天数三天免赔付等），因此往往不会覆盖雇员实际产生的费用。若保险公司在保额范围内向雇员直接履行保险合同进行赔付，此时只能发生债的抵消：雇主与雇员之间系侵权责任之债、保险公司与雇主之间系合同之债，保险公司在保额范围内直接向雇员进行赔付，随即抵消了雇主对于雇员相应的赔付义务，而只承担保额不足的部分；这一结果，也与责任险的性质相一致，保险受益人为雇主。
（二）发生损失的性质
一般来讲，各类保险均具有赔付医疗费等直接费用的功能。雇员在受伤后所发生的损失的性质为直接损失还是间接损失也会影响能否获赔。常见的有实际发生的费用、未来可能的费用、根据伤残残疾情况所获赔的保险金等。在这之中，伤残雇员为治疗伤残实际支出的费用，只可以报销一次，如果雇主已经先行承担、垫付了，就不得主张保险公司另行赔付。基于此种发生费用的性质，也不可主张二次赔付。
（三）商业保险与社会保险能否抵扣
当所购买商业险种为雇主责任险时，此时保险金用于减轻雇主所需承担的责任，因而需要从中抵扣；而若是所购买保险为前文所述的个人或者团体人身意外险，其性质就截然不同了，此时保险标的为人身生命健康权。保险受益人也从雇主变成了雇员。无论保险保费由个人承担还是由单位承担，单位并非保险的受益人，因此其当然无权要求雇员在受伤后已经获得保险公司理赔的情况下进而放弃对其索赔的权利，此时如果认为雇员已经由人身意外险获赔的份额，需要从单位承担的份额中抵扣，则变相将保险利益转嫁给了单位，混淆了雇主责任险和人身意外险的性质，在这种情况下，雇员可以基于侵权责任分配和人身意外保险合同履行两种不同的法律关系分别主张赔偿，两者并行不悖，可以取得双重赔偿。
三、实务之殇：单位为雇员参保人身意外险与雇主责任险的混淆
单位为雇员参加人身意外险，其本质应当属于一种福利，该险种并不天然具有降低其责任、规避风险的职能（医疗费用赔付除外）；即使保费客观上由用人单位负担，但考虑到雇员在单位从事劳动并创造经济价值，保费费用亦可以算作另一种形式的劳动报酬，从劳动者的劳动报酬中扣除所缴纳（6）；或者是一种用人单位为吸引人才承担的人工成本，例如一些单位在招聘过程中直接告知录用后除了法定社会保险和住房公积金外，还单独表明缴纳补充养老、补充医疗、补充工伤以及商业团体意外险。工伤保险的保费完全由单位负担，但工伤保险待遇则由个人享有。然而针对单位为雇员参保人身意外险后所获得的赔偿金能否抵扣单位所应负担的份额，在全国各地的司法判例中尚未形成统一认识，各地判决也大相径庭[3]
实务中存在个别案件否定了“单位非人身保险受益人即不得享受保险利益”这一基本理念，转而从单位投保的目的出发，在个人基于人身保险获赔保险金前提下，判令已经获赔的部分从单位应当承担的份额中予以抵扣，变相将人身意外险视同雇主责任险，使得雇主取得保险利益，这一做法未免有违法理：因为人身意外险的保险利益应归于被保险人或者其他指定的受益人，而不应是用人单位。[2]一旦突破保险法的相对关系，就会造成保险种类的混淆。笔者在已经公布的判决文书中进行检索，发现大量文书明确表示：劳动（务）者基于人身意外险获赔的保险金，不得抵扣单位在侵权责任中所应承担的份额；（7）也存在一些案件一审法院适用法律错误、判决人身意外保险金抵扣单位所应赔付的份额，二审法院予以改判。在此案中，二审法院认为：建筑施工企业具有法定的义务为职工缴纳工伤保险，而办理意外伤害保险则属于倡导性规定，其本身并不具有强制性。法律鼓励施工企业为从事危险工作的职工办理意外伤害保险，目的在于为职工提供更多的保障，但并不因此免除施工企业为职工缴纳工伤保险的法定义务，二者之间也不存在替代关系。如施工企业可以通过为职工办理意外伤害保险获赔的保险金抵销其对员工的赔偿责任，则相当于施工企业可以通过为职工办理意外伤害保险而免除缴纳工伤保险的法定义务，这有违立法的本意。（8）
但也有法院认为，虽然人身意外险基于其保险性质，不能当然为雇主转嫁风险，但如果雇主与雇员就侵权责任赔偿事先或者事后达成约定，该约定不存在无效或者可撤销情形的，视为被保险人对自身保险利益这一权益的处分，此时可以人身意外险获赔的保险金抵扣雇主所应承担的份额；雇主与雇员之间另有约定以人身意外险保险金抵扣雇主所应负担责任的，应由雇主承担举证责任，未能提出证据的，应承担举证不能的不利后果。（9）
还有的二审法院认为，雇主为雇员投保团体人身意外险，不能单纯看作是单位给员工的福利（10），也是单位与员工之间的平衡手段，员工发生意外伤害时，由团体意外伤害险为单位转嫁风险的同时亦为员工提供安全保障，以此达到平衡双方的目的，因此一审法院简单认为非保险受益人即不得抵扣不当；有的则认为，“谁出资、谁获益”，单位投保团体意外险并非为提高职工福利，而是为转移风险，判决予以抵扣符合公平原则，亦符合单位投保的初衷。（11）但实际上该观点忽略了职工持续工作所创造的价值，保险费用实际上是职工提供劳动折算取得的，因此严格来讲，单位亦不足以称之为“出资者”，只是将一部分劳动报酬以保险保费的形式支付给了职工。因此上述两种司法观点并无明确法律依据或者法理支持，值得商榷。更有少量案件、一审法院认定保险性质正确，作出不予抵扣的判决后，二审法院改判准予抵扣。（12）同一类案件，各地法院司法观点不一而足、判法亦层出不穷，并不利于法秩序的统一。
公报案例与指导案例的冲突
《最高人民法院公报》2021年第10期刊登了范仲兴、俞兰萍、高娟诉上海祥龙虞吉建设发展有限公司、黄正兵提供劳务者受害责任纠纷案，其中关于被上诉人祥龙公司、黄正兵无权主张在赔偿款中扣除10万元意外伤害保险金。二审法院认为本案中，被上诉人祥龙公司作为投保人为范洪昌购买团体意外险，该人身保险的受益人为范洪昌，范洪昌死亡后，其继承人有权继承该意外伤害保险金。即便祥龙公司为范洪昌投保意外伤害险的主观目的在于减轻自己的赔偿责任，但意外伤害险系人身险而非责任财产险，祥龙公司或被上诉人黄正兵如要减轻用工风险，应当依法为范洪昌缴纳工伤保险或购买雇主责任险，而非通过办理团体人身意外伤害险的方式替代强制性保险的投保义务。换言之，人身意外伤害保险金和人身损害死亡赔偿金均归属于范洪昌的继承人所有，投保人祥龙公司不享有任何权益，雇主黄正兵更无权主张从赔偿款中扣除10万元的意外伤害保险金。最高院公报刊登了该案，认为基于雇主没有缴纳工伤保险，仅缴纳意外伤害保险，保险的赔付金不能够与工伤责任相抵。（13）
指导案例2024年人民法院指导案例库经历多轮呼之欲出，终于问世并向大众开放。经过检索案例，发现一则入库参考案例（入库编号：2024-16-2-368-001），司法观点与此前公报案例大相径庭：该案例认为单位出于转嫁风险投保团体意外险，符合其民事法律行为的目的，并实际上支付了保费；而雇员在此过程中，并不清楚单位为其投保团体意外险，不存在参保的目的，客观上亦无获得赔偿的前提。侵权责任中适用填平原则，无论保险公司赔付也好、单位赔付也好，只要损失得到弥补对其并无损失；而由保险公司分担，符合单位投保的原意，因此所获赔保险金应当予以抵扣。
人民法院案例库所公示的案例，均经过精挑细选。是今后各地法院遇到类案时作出裁判之前所应当比照的样板。而此前公报案例中均明确人身意外险所获赔的保险金不能抵扣单位所需承担的份额，两种观点大相径庭，并且最高法院公布每期公报案例，也旨在以类案确定司法的尺度。现在人民法院案例库中的案例与此前公报案例不一致，今后又将何去何从呢？现在这样一份判决，不考虑所投保险的性质、保险标的及受益人主体，即判决由保险费获赔予以抵扣以实现雇主转嫁风险的主观目的，严重模糊了人身意外险和雇主责任险的边界，是对法律的误读。建议最高司法机关尽早作出成文的司法解释对该问题详细阐述，今后可为基层司法机关直接援引为判决依据，抑或将上述错误参考案例予以纠正、再审改判后作为指导案例入库。
结语
商业保险的性质决定保险的功能及其赔付机制、保险利益最终流向。在雇员人身利益受损前提下，商业保险能在一定程度上保障其受损的生命健康法益第一时间得到救济，对于保障雇员权益发挥了重要作用。然而实务中常见的问题在于，当事人或者法院对保险性质未作区分、进而导致保险利益最终流向出现问题。为统一司法尺度，建议进一步在立法或者法解释学上开展相关工作，阐明法理，避免用人单位错投保险而无法实现分担用工风险的目的，以保障劳动力市场的平稳运行。
参考文献
[1]林嘉主编.《劳动法和社会保障法》第四版[M].北京：中国人民大学出版社，2016年8月，第276页.
[2]闫冬.英国雇主责任保险之来源、框架与得失[J].社会保险法前沿问题研究,2020,1(00):284-295.
[3]李亦然.建工团体意外险和雇主责任险辨析[J].上海保险,2023,(02):58-61.
[4]董天天.浅论团体意外伤害保险与雇主责任保险[J].市场周刊,2020,(05):150-151.
注释
（1）（2020）内02行终111号 二审行政判决书
（2）《中华人民共和国社会保险法》第四十一条：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿”、（2024）陕7102行初855号一审行政判决书。
（3）（2017）青民01民终1104号、（2018）鲁11民终314号、（2021）鲁07民终9845号二审民事判决书。
（4）（2021）鲁1325民初10号民事一审判决书
（5）（2021）渝05民终9735号民事二审判决书
（6）（2024）浙11民终522号
（7）（2019）湘0112民初4112号、（2020）鲁1091民初2587号、（2023）苏0722民初610号
（8）（2019）苏06民终3278号（该案入选2021年第10期《最高人民法院公报》）、（2020）苏08民终2101号、（2023）粤03民终31089号。
（9）（2022）鲁02民终9394号、（2020）苏07民终3574号
（10）（2024）内02民终235号
（11）（2023）吉01民终5856号
（12）（2023）闽06民终1717号
（13）（2023）兵01民终46号