新版《健康保险管理办法》亮点解读

2019年11月12日，中国银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》（以下简称“新版《办法》”或“《办法》”）。新版《办法》是《健康保险管理办法》自2006年发布以来的首次大修，相较于2006年版《办法》，新版《办法》主要修订亮点包括如下：
01完善健康保险的定义和业务分类，将医疗意外险纳入健康保险范畴
本次修订之前，健康保险仅包含疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失保险。新版《办法》新纳入了医疗意外险。
新版《办法》所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医疗人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。
根据媒体报道，银保监会有关负责人介绍，“医疗意外保险”并非“意外保险”。“医疗意外”是医疗领域一个约定俗成的词，主要是指医疗行为没有发生理想的治疗效果并造成损害。这种损害有预见可能，但医疗机构和医护人员并无责任。
医患矛盾一直是医疗服务领域普遍关注的问题，新版《办法》将医疗意外险纳入健康保险后，患者医疗风险将实现全覆盖，这对于保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。
02统一财产险和人身险公司健康保险的监管制度、经营规则和准备金评估标准
新版《办法》规定，依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司，经银保监会批准，可以经营健康保险业务。除此以外的保险公司，经银保监会批准，可以经营短期健康保险业务。统一了财产险和人身险公司健康保险的监管制度、经营规则和准备金评估标准。
银保监会负责人表示，新版《办法》突出强调统一健康保险监管规则，按照银保监会内部的主体监管，监管规则由人身保险部制定，对不同公司分别由相应的部门来监管。
03明确长期医疗保险可以进行费率调整，以适应市场变化
本次《办法》修订前，医疗保险最主要的问题就是无法保证续保。保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。这要求保险公司既不能改变原合同约定的条件也不能改变费率，考量人口老龄或医疗、医保体制变化等因素，保险公司风险控制压力较大，所以目前市面上很难找到保证续保的长期医疗保险产品。
新版《办法》实施后，保险公司可以按照约定对费率进行调整，解决了保险公司此前不敢尝试开发长期产品的问题，推动了健康保险产品结构向长期化方向发展，解决短期险产品过多、同质化等问题，并为消费者提供了灵活的长期医疗健康保障。
04要求保险公司销售健康保险产品时严格执行备案或者审批的条款和费率，不得强制搭售其他产品
为了保护消费者权益，规范健康保险销售行为，新版《办法》明确了保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。经过审批或者备案的健康保险产品，除法定理由和条款另有约定外，保险公司不得拒绝提供。
目前市面上的部分医疗险产品，存在搭配价格更高的重疾险产品捆绑销售的情形。新版《办法》新增保险公司销售健康保险产品，不得强制搭配其他产品销售的规定，亦要求保险公司不得诱导重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
05禁止保险公司非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料等
新版《办法》规定，除家族遗传病史外，保险公司不能依据基因检测的结果进行区别定价；禁止保险公司非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料；保险公司也不能依据家族病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。
在很多国家，基因检测是否能运用于保险领域已经争议多年。新版《办法》对此做出了明确的规定，保护了消费者权益，同时敦促市面上相关基因检测类保险产品进行相应的合规调整。
06支持健康保险与健康管理相结合，提供疾病预防、慢病管理等服务，降低健康风险，减少疾病损失
目前，消费者对于健康管理服务的需求日益增加，其作为增值服务可以对保险产品的优化提供一定帮助，而现时市面上的保险产品更多关注被保险人得病后的经济补偿，忽略了事前预防保健、健康教育和健康管理。新版《办法》支持将健康保险产品与健康管理服务相结合，保险公司可以提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失[1]。
同时，新版《办法》指明保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同。健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。
新版《办法》于2019年12月1日起正式施行，我们相信其将更好保护受保人的利益，同时积极促进整个健康险行业更为健康、稳定地发展。
附表：《健康保险管理办法》新旧版本法条对比







注释
[1]来源于科技日报《<健康保险管理办法>首次“大修”》