人民法庭民事审判实务问答：医疗侵权章节（一）

1、医疗纠纷案件的分类和案由？
答： 医疗侵权纠纷指医疗机构在诊疗、护理工作中，因医务人员有过错，造成患者损害，而引起的赔偿纠纷。医疗服务合同是医疗机构与患者之间有明确的相互权利义务关系的合同,因该合同引发的民事权利义务争议即为医疗服务合同纠纷。在患者因医疗机构的过错医疗行为而产生损害时，存在侵权责任与违约责任竞合的现象，法律赋予了当事人选择权。《合同法》第一百二十二条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”根据该规定，医疗纠纷的一方当事人可以选择按照《侵权责任法》等侵权法律法规要求对方当事人承担侵权赔偿责任或选择按照《合同法》,要求对方当事人承担医疗服务合同的违约责任。因此，医疗纠纷案件可划分为医疗侵权纠纷案件和医疗服务合同纠纷案件两大类。
医疗侵权纠纷案件，如果医疗行为和损害后果发生在2010年7月1日《侵权责任法》实施之前，按照法不溯及既往的原则，不能适用《侵权责任法》审理该案件，而应根据最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》，对于构成医疗事故的医疗侵权纠纷案件，参照《医疗事故处理条例》的有关规定进行审理。对于医疗事故以外的原因引起的医疗侵权纠纷案件，则适用《民法通则》的相关规定进行审理。这类医疗侵权纠纷案件的案由，按照最高人民法院关于《民事案件案由规定（试行）》（2000年版），即可分为医疗事故损害赔偿纠纷和医疗损害赔偿纠纷。但最高人民法院在《民事案件案由规定》（2008年版）中，将医疗事故损害赔偿纠纷案由并入了医疗损害赔偿纠纷案由之中。
2010年7月1日《侵权责任法》实施，《侵权责任法》施行后发生的医疗行为引起的医疗侵权纠纷案件以及医疗行为发生在《侵权责任法》施行前，但损害后果发生在《侵权责任法》施行后的医疗侵权纠纷案件均适用《侵权责任法》。《侵权责任法》第七章将医疗侵权责任定义为医疗损害责任，故根据《侵权责任法》修订的最高人民法院《民事案件案由规定》（2011年版），将医疗侵权纠纷案件的案由修订为医疗损害责任纠纷，在该案由项下还包括侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷两个子案由。
2、医疗侵权纠纷案件中的归责原则？
答：所谓归责原则指确定责任归属的一般规则，即据以确定行为人承担民事责任的根据和标准。《侵权责任法》确定的归责原则主要包括过错责任原则和无过错责任原则。过错责任原则以行为人的过错作为责任的构成要件，行为人主观上具有过错或过失才可能承担侵权责任。同时，它以行为人的过错程度作为责任范围、责任形式的依据。在举证责任上，适用“谁主张、谁举证”的原则。
过错责任中有一种特殊形态，即过错推定责任。在责任的构成要件等方面，过错推定责任与过错责任基本相同，但在举证责任分配上，过错推定责任采取举证责任部分倒置规则，受害人只需就损害后果的发生承担举证责任，而行为人需就其行为没有过错或存在法律规定的其他免责事由才可免除责任。
无过错责任原则，指无论行为人主观是否存在过错，只要其行为与损害后果有因果关系，即应承担民事责任的原则。无过错责任原则的适用需以法律规定为限。
在适用《侵权责任法》审理的医疗侵权纠纷案件中，医疗机构承担侵权责任适用过错责任归责原则。《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由此可知，医疗机构的医疗行为有过错且与患者的损害后果存在因果关系，医疗机构才承担赔偿责任。
至于医疗行为和损害后果均发生在《侵权责任法》施行之前的医疗侵权纠纷案件，根据2002年4月1日施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。由此可知，这类案件适用过错推定归责原则，举证责任也发生部分倒置，如医疗机构不能证明其医疗行为无过错，则推定其有过错；如医疗机构不能证明其过错医疗行为与患者的损害后果无因果关系，则推定为有因果关系。
3、医疗侵权纠纷案件举证责任的分配？
答：医疗侵权纠纷案件举证责任一般要围绕双方当事人的争议焦点，根据相关法律进行分配。
这类案件的争议焦点一般包括：1、患者与医疗机构之间是否存在医患关系；2、患者的损害后果；3、医疗行为是否存在过错；4、医疗行为如果存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度。
对于适用《侵权责任法》的医疗侵权纠纷案件，上述争议焦点的举证责任均在患方。
另外，侵害患者知情同意权责任纠纷也是医疗侵权纠纷的一种类型。在这类案件中，医疗机构应当举证证明其医务人员在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施包括对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案，并取得其书面同意的情况；医疗机构还应当就不宜向患者说明的，已经向患者的近亲属说明，并取得其书面同意的情况承担举证责任。
关于医疗产品责任纠纷的举证责任，《侵权责任法》第五十九条规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。由于对医疗机构是否属于销售者以及血液是否属于产品争议极大，在《侵权责任法》颁布后，各界均认可本条规定是关于产品责任的特殊规定，即医疗产品损害责任，也就是说，立法者为了便于患者一方求偿，在立法中将医疗机构视为医疗产品销售者。同时，对于输入不合格的血液造成损害的，亦比照医疗产品责任进行处理。既然医疗产品是产品责任的一种，医疗产品损害责任与《侵权责任法》第五章规定的产品责任就应该适用同样的归责原则，即无过错原则。也就是说，对于医疗产品责任纠纷，患者一方无需证明医疗产品的生产者、销售者、医疗机构是否有过错。由患方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任。因输入的血液是否合格引发的损害责任纠纷案件，由患方对血液不合格、损害结果、因果关系承担举证责任。
对于医疗行为和损害后果均发生在《侵权责任法》施行之前的医疗侵权纠纷案件，一般由患方承担存在医患关系及损害后果的举证责任，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
此外，医疗机构还应当就其免责事由承担举证责任。
4、当事人否认医患关系时如何确定医患关系是否成立？
答:当事人否认医患关系的，可以根据交费单、挂号单等诊疗凭证以及病历、出院证明等证据资料证明医患关系存在。如果患者提供不出上述资料，有其他证据能证明医疗行为存在的，人民法院可以认定存在医患关系。
5、损害后果如何确定？
答：损害后果一般根据当事人提交的诊断证明、医学检验单、报告单、影像学资料等病历资料确定。必要时，可通过司法鉴定予以确定。