非医保用药部分是否应当在商业保险赔偿中扣减呢？

解读
非医保用药部分是否应当在商业保险赔偿中扣减呢？
典型案例
2020年5月10日，李某为其所有的晋A666XX号小型汽车在某某财产保险公司投保了交强险、商业第三者责任保险、车辆损失险等险种，保险期间为2020年5月11日至2021年5月10日。2021年2月5日，李某驾驶晋A666XX号小型汽车在建设路与解放路交叉路口，与步行穿越斑马线的王某发生碰撞，造成王某受伤的交通事故。根据交警部门的责任认定，李某对本次事故承担全部责任。事故导致王某发生医疗费、营养费、误工费、残疾赔偿金等合计302788元。王某向某某财产保险公司要求赔偿，保险公司以保险合同约定为由，认为其不应承担医疗费中“非医保用药”部分的赔付责任，其赔偿金中应当对该部分予以扣减。经沟通，双方未能达成一致，王某将XX保险公司诉至法院。
法院判决
一审法院判决：
依据《保险法》第二十三条第一款之规定，判决XX财产保险公司向王某给付保险赔偿金医疗费、营养费、误工费、残疾赔偿金等合计302788元。本案案件受理费由XX财产保险公司承担。
XX财产保险公司不服，提起上诉。
二审法院判决：
驳回上诉，维持原判。
法院观点
一审法院审理认为：
李某与XX财产保险公司所签订的保险合同系双方真实的意思表示，且合同内容不违反保险法及其他相关法律法规的强制性或禁止性规定，合同成立并生效。被保险人在保险期限内发生的保险事故，保险人应按合同约定理赔。对于XX财产保险公司关于扣减非医保用药的主张，本院不予采纳。
二审法院审理认为：
关于上诉人主张赔偿费用中对非医保用药部分进行核减有无事实和法律依据的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条有关：“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定可知：只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应赔偿，医疗费的范围并不当然限定在医保用药的范围内。另外，医疗用药是医院的行为，投保人及被治疗人对此没有选择权，非其所能控制。因此，当医疗费数额在保险金赔偿范围之内，应当认定保险公司为赔偿义务人。当其对治疗的必要性和合理性有异议时，应承担相应的举证责任。具体到本案，XX财产保险公司认为应当对非医保用药部分在其赔偿范围内进行核减，是其在对第三者治疗费用的必要性和合理性提出异议，其应当对其持有异议的部分承担举证责任。但是XX财产保险公司对于非医保用药的具体数额及比例构成均未提供证据予以证明，其应当承担举证不能的法律后果。因此，XX财产保险公司提出的应当在赔偿费用中对非医保用药部分进行核减的上诉请求，本院不予支持。
律师评析
对于本案争议的焦点问题，即非医保用药部分是否应当在商业保险赔付中予以扣减，对此，笔者完全认同案例法院的观点，该部分不应从医疗费赔偿款中扣减。除了案例中两审法院的观点外，笔者认为医保用药的概念源于我国的国家基本医疗保险制度。该制度是具有低保费、低赔付特征的社会福利性的保障制度。这种福利性质的保障和救济是有一定限制的，仅是给被保险人的一种最基本的、有限的保障和救济，这与该制度社会性、公益性的特征相一致。保险人提出扣减非医保用药的主张，实质上是要求在进行商业保险理赔时，参照国家基本医疗保险的规定来确定保险人的责任范围。但是国家基本医疗保险与商业保险还是有本质区别的，商业保险是建立在公平和诚信原则基础上的民事法律行为，其应当符合民法的基本原则，然而商业保险的保险人收取的保费远远高于国家基本医疗保险的保费，却要求按照基本医疗保险的标准理赔，显然减轻了其责任，不合理的加重和限制了对方的权利，有违公平原则。因此，对于保险人要求在理赔时扣减非医保用药的主张，笔者认为不应得到法院的支持。
法律法规
1.《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”
2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”