保险公司的赔偿责任之免除

《中华人民共和国保险法》（“《保险法》”）实施20年来，历经了4次修改以及最高人民法院4次发布《保险法》司法解释。保险公司的免责条款是保单设计的关键环节之一，也是司法实践中的争议焦点之一。《保险法》以及司法解释仅仅对免责条款做出原则性的规定，由于缺乏明确的配套指引，在发生争议时，司法机关只能采用公平正义的原则，平衡保险公司以及投保人，保险人的利益。本文结合司法实践中具有代表性的案例，分析几种保险公司责任免除的情形。
一、概括性兜底条款的效力
保险公司设计兜底条款来免除自己的赔偿义务，一方面保险公司可以平衡保险的利益，但另一方面兜底条款容易成为保单中的霸王条款。因此，保险公司对于概括性兜底条款应当向投保人进行具体说明，防止免责范围过分扩大，以保护相对弱势的投保人。如果保险人未就该条款所指向的具体事项及违反该事项应承担的法律后果等作出明确解释与说明，则不能引用该概括性条款主张免责，此兜底性条款将不发生法律效力。
法律依据
《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》（“《保险法司法解释二》”）第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。
案例
来源：上海金融法院官网
保险公司应就概括性兜底免责条款作出明确的指向性说明——甲公司与乙保险公司财产保险合同纠纷一案
基本案情
2013年11月21日，甲公司为其名下牌号沪D66386货车在乙保险公司处投保交强险、车辆损失险、商业第三者责任险、车上人员责任险等。《车辆损失险》责任免除部分第五条、《车上人员责任险》责任免除部分第四条均规定了相同的十项免责事由，其中前九项列举的内容包括驾驶员存在无证驾驶、醉酒驾驶、从事犯罪活动、记分达到12分仍驾驶机动车等情形，第十项均为“依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶保险车辆的其他情况下驾车”。
保险期间，甲公司允许的驾驶员赵某驾驶该车辆在G60沪昆高速公路与案外人赵某某驾驶的货车车尾碰撞，致被保险车辆、赵某及其车内人员徐某某受伤。交警部门作出如下认定：赵某过度疲劳仍继续驾驶机动车在高速公路行驶，是造成事故的主要原因，应负事故的主要责任，赵某某负事故的次要责任。事后，沪D66386车辆产生修理费13万元、施救费10,910元，驾驶员赵某及车内人员徐某某也花费了相应医疗费。
法院观点
法院认为，《道路交通安全法》虽规定疲劳不得驾驶车辆，但并不意味着驾驶员疲劳驾驶发生事故后保险公司一律不予理赔，保险公司是否要理赔还要依据保险条款具体约定及保险公司是否对免责事由尽到提示说明义务加以判定。保险合同作为保险公司单方制定的格式合同，投保人在专业知识和专业能力上相对于保险人均处于弱势地位,故为平衡保险人和被保险人之间的利益，《保险法》特别规定了保险人对免责条款的合理提示以及主动明确的说明义务。而本案中系争免责条款系一概括性、笼统性的兜底条款，而非关于免责事由的具体、明确规定。根据《保险法》及相关司法解释精神，即便驾驶员存在醉酒驾驶、无证驾驶等很明显、很严重地违反法律、行政法规禁止性规定的情况，保险人也须通过免责条款对该免责事由加以明列，且要通过特别字体提示才能发生法律效力。本案中，被告仅对概括性的兜底性免责条款进行加黑加粗，并未尽到对免责事由的提示说明义务。此外，被纳入兜底条款的事项，其过错程度应与列举的情形相当。驾驶员疲劳驾驶虽亦违反《道路交通安全法》相关规定，但显然其过错程度不及合同明确列举的九项。综上，被告援引该概括性的兜底免责条款拒赔，依据不足。
案件启示
保单中的兜底条款具有高度的概括性、不具有确定性与指向性，保险人应在订立合同时在保险单或者其他保险凭证上明确说明兜底条款中“其他情况”的范围，否则保险公司仅以概括性条款进行兜底试图减免保险公司的责任，可能不仅使免责条款不能达到指向明确的要求，也使投保人难以准确预测获赔范围，增加投保人的不合理期待。
二、电子保单中免责条款的效力
互联网保险业务体现了互联网金融在保险业领域的发展，近几年来也成为传统的保险公司拓展业务的重要方式。互联网保险具有时间成本低，操作流程简便等特点。对于电子保单中的免责条款，传统的书面或口头解释不再是认定保险人已经履行明确说明义务的唯一标准。在互联网保险的销售过程中，在投保网页主动弹出类似“保险条款的内容供投保人阅读，本公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款进行了明确说明，本人同意接受并遵守上述内容”，以及网页所载的责任免除条款经过特别标识，如采用特殊字体，加粗加黑等特别标识对免除保险人责任条款进行提示，则认定保险公司在网络销售中尽到了提示及明确说明的义务，此免责条款有效。
法律依据
《保险法司法解释二》第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。
案例
来源：中国裁判文书网
龚华波与平安养老保险股份有限公司重庆分公司人身保险合同纠纷案
基本案情
2014年11月10日，龚华波在平安保险重庆分公司驻黔江代办点以自己为投保人投保了“平安乐享人生意外救援垫付卡A款”一份（电子保单）特别约定：保障责任以卡册约定为准。在激活过程中，投保人须先下载卡册，网页界面提示：请点击“下载卡册”阅读并理解卡册内容，否则不能激活自助保险卡，无法形成电子保单。其中，卡册特别提示：……本保险公司明确禁止工作人员以及代理人为客户提供投保（激活）服务……如代为投保，视为客户和代投保人之间的特别授权，与本公司无关。
2015年1月19日，龚华波驾驶普通三轮摩托车辆撞到同向护栏，造成车辆部分受损一人受伤的交通事故。入院治疗后，平安保险重庆分公司按期理赔了龚华波意外医疗保险保额8000元。
2016年3月8日，龚华波的伤残等级鉴定为X级。龚华波要求理赔意外残疾保额50000元，被平安保险重庆分公司拒绝。重庆市黔江区人民法院经审理认为，龚华波在平安保险重庆分公司处购买“平安乐享人生意外救援垫付卡A款”自助电子保单系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，依法成立生效，具有法律约束力。保险人通过程序设置，向投保人履行了免责条款的明确说明义务。龚华波认为一审法院适用法律错误，提起上诉。
法院观点
本案争议焦点之一为保险合同免责条款的提示说明义务。根据《保险法》第十七条的规定，订立保险合同时，保险人应就其不承担的责任向投保人做出明确说明，否则，不承担责任的条款无效。由此不难发现，保险合同本身就是格式合同，对于保险合同中的免责条款需要作出明确说明和提示，否则，免责条款无效。卡式电子保单作为一种新型的保险合同缔结形式，保险人通过网上激活这种特定的投保形式，把本应在保险合同订立阶段履行说明义务的行为，顺延至激活时完成。这种完全电子化的保险业务，没有传统保险合同订立过程中签订书面投保单的程序。投保人在激活该卡时，根据保险公司网站设定的投保流程，去阅读该险种的具体说明内容，并确认同意接受条款才能激活该卡，否则无法形成电子保单。故应认定保险人是通过激活自助保险卡的流程，向投保人履行保险条款及责任免除条款的明确说明义务。本案中，对于保险责任条款的提示说明义务的举证责任在于保险公司。平安养老保险重庆分公司在本案中举示了卡式电子保单签订操作流程，在该操作流程设置程序中，每一流程中均请下载卡册的内容，点击该提示后，弹出请点击下载册，阅读并理解卡册内容，否则无法继续投保流程一的内容，而每一流程的后面均设置了我同意或者不同意的选项，只有在阅读了前一流程并点击我同意的选项后才能进入下一步流程。其中，对免责条款的提示说明告知义务也做了相同的流程设置。因此，平安养老保险重庆分公司已经就免责条款说明告知义务的履行尽了举证责任。上诉人龚华波虽对此提出质疑，否认其网页操作流程的客观性，但没有举示相应的证据佐证。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定:当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实负有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果。本案中，上诉人龚华波没有证据证明涉案保险合同非自己订立、保险公司没有履行免除责任的提示说明告知义务等事实，应当承担举证不能的法律责任。被上诉人平安养老保险重庆分公司按照合同约定，在其承担的保险责任范围，依照龚华波的伤残等级程度予以赔付。综上所述，上诉人龚华波的上诉理由不成立，其相应的上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律准确。判决结果正确，本院予以维持。
案件启示
电子保单是以互联网为载体而订立的，保险条款、保单等资料都是以数据的方式加以呈现，故无法实现传统保险中保险人对投保人进行当面的口头或书面说明。若有证据证明投保人在投保过程中已经阅读了保险条款的相关网页并进行了勾选并确认并且免责条款具有特殊标识，则保险人可视为已经尽到了免责条款的提示和明确说明的义务。此案例对保险公司设计电子保单具有借鉴意义，保险公司应按照上述的标准履行提示和说明的义务，以避免争议的发生。
三、保险公司保险责任的法定免除
现阶段，网约车成为人们出行的首选方案，但是管理网约车的配套法律法规尚不完善。保险公司对于网约车的保险政策亟待完善。因从事网约车营运发生的交通事故而产生的赔偿责任，保险公司是否可以在商业三者险范围内免除赔偿责任成为交通案件中的争议焦点。因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故且被保险人未作通知，保险人不承担赔偿责任。以家庭自用名义投保的车辆从事网约车营运活动，显著增加了车辆的危险程度，被保险人应当及时通知保险公司。被保险人未作通知，因从事网约车营运发生的交通事故，保险公司可以在商业三者险范围内免赔。
法律依据
《保险法》第五十二条规定：在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同，保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人，被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。《保险法司法解释二》第九条第二款规定：保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
案例
来源：《最高人民法院公报》2017年第4期
程春颖诉张涛、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司机动车交通事故责任纠纷案
2015年7月28日下午，张涛通过打车软件接到网约车订单一份，订单内容为将乘客从南瑞集团送至恒大绿洲小区。在行驶过程中，遇原告程春颖驾驶电动自行车，两车碰撞，致程春颖受伤、车辆损坏。南京市公安局江宁分局交通警察大队以无法查清程春颖遵守交通信号灯的情况为由，出具宁公交证字[2015]第0018号道路交通事故证明。苏a×××××号轿车所有人为张涛，行驶证上的使用性质为“非营运”，该车在被告人保南京分公司投保了交强险、保额为100万的商业三者险及不计免赔率险，保险期间均自2015年3月28日起至2016年3月27日止。保单上的使用性质为“家庭自用汽车”。
原告程春颖向本院提出诉讼请求：判令被告张涛、人保南京分公司支付医药费29802.26元、住院伙食补助费840元、营养费2700元、误工费5222.3元、护理费10250元、残疾赔偿金156126.6元、精神损害抚慰金12000元、交通费700元、鉴定费3120元、被扶养人生活费34078.59元、财产损失500元，合计255339.75元。
法院观点
关于人保南京分公司是否应当在商业三者险内赔偿的问题。《保险法》第五十二条规定“在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。……被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。”
保险合同是双务合同，保险费与保险赔偿金为对价关系，保险人依据投保人告知的情况，评估危险程度而决定是否承保以及收取多少保险费。保险合同订立后，如果危险程度显著增加，保险事故发生的概率超过了保险人在订立保险合同时对事故发生的合理预估，如果仍然按照之前保险合同的约定要求保险人承担保险责任，对保险人显失公平。这是《保险法》第五十二条的内在逻辑。
在当前车辆保险领域中，保险公司根据被保险车辆的用途，将其分为家庭自用和营运车辆两种，并设置了不同的保险费率，营运车辆的保费接近家庭自用的两倍。这是因为，相较于家庭自用车辆，营运车辆的运行里程多，使用频率高，发生交通事故的概率也自然更大，这既是社会常识也是保险公司的预估。营运活动与家庭自用的区别在于：第一，营运以收取费用为目的，家庭自用一般不收取费用。第二，营运的服务对象是不特定的人，与车主没有特定的关系；家庭自用的服务对象一般为家人、朋友等与车主有特定关系的人。本案中，张涛通过打车软件接下网约车订单，其有收取费用的意图，且所载乘客与其没有特定关系，符合营运的特征。
张涛驾车行驶至前庄路与清水亭东路丁字路口时，往南右转弯的过程中发生交通事故。由于张涛居住地在其工作单位的东北方向，其下班路线应当是向东及向北，通常情况下不会向南折回。其向南行驶的目的应当是将乘客送至目的地；如张涛未载客，则其应当不会向南转弯，本次事故就不会发生，故本次交通事故与张涛的载客行为有因果关系。
张涛的营运行为使被保险车辆危险程度显著增加，张涛应当及时通知人保南京分公司，人保南京分公司可以增加保费或者解除合同并返还剩余保费。张涛未履行通知义务，且其营运行为导致了本次交通事故的发生，人保南京分公司在商业三者险内不负赔偿责任。
案件启示
保险标的危险程度与保费的定价是相对应的。如果保险标的的危险程度增加，依然使用原来的保费对价，要求保险公司承担同样的责任是显失公平的。以家庭自用名义投保的车辆，从事营运活动，车辆的风险显著增加，应当及时通知保险公司，保险公司可以增加保费或者解除合同并返还剩余保费，被保险人未履行通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。