建设工程保险专题：施工致周边损毁或人员伤亡，建工企业如何应对保险拒赔？

在建设工程项目管理过程中，受复杂施工环境影响，引发周边相邻建筑物受损或导致案外第三人伤亡的事故时有发生。为了有效转移此类工程风险，施工企业通常会为项目投保建筑工程一切险及第三者责任险。但在实际理赔环节，建工企业却屡屡遭遇保险公司的拒赔抗辩。保险人经常依据保险条款，主张保险人未能尽到安全管理义务，从而否定保险事故属于意外事故。面对保险公司设定的理赔条件，一线施工人员与项目管理者需要掌握保险条款的真实法律含义，并采取针对性的合规管控与应对策略。本文结合典型司法案例，对第三者责任险的承保范围规则进行拆解，为建工企业维护合法理赔权益提供系统性的实务指引。
1 读懂规则：第三者责任险的承保范围条款解析与法律适用
（一）保险条款中的核心约定
1.在建筑安装工程保险实务中，第三者责任险的承保范围通常表述为：“在保险期间内，因发生与本保险合同所承保工程直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”
2.对于上述条款中的意外事故，保险公司常在明细表或通用条款中将其释义为：“指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件，包括火灾和爆炸。”
（二）法定解释规则的应用
1.《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
2.工程项目具有系统性及复杂性，周边环境极易受到施工影响。发生损害后，保险公司往往依据前述释义条款，以损害结果属于施工必然结果、并非不可预料或被保险人具有过失为由拒绝理赔。面对此类抗辩，建工企业对此应积极维权：一方面，援引法律关于格式条款的解释规则，纠正保险人对‘意外’定义的狭隘理解；另一方面，主张过失赔偿本就是责任险的核心价值，不能因被保险人存在一般过失而全盘否定事故的意外属性，以此打破保险公司的理赔壁垒。
2 以案为镜：意外事故边界的司法审查尺度
案例一：极端天气引发第三者财产损失的意外事故认定
要旨：天气预报虽可预测短期气候变化，但极端自然灾害引发的突发损害仍属于无法控制的意外事件。保险合同未将自然灾害排除在意外事故之外时，应当认定属于保险理赔范围。
中国平安财产保险股份有限公司吉林中心支公司与吉林省松江路桥建筑有限责任公司保险纠纷案
案号：（2022）吉03民终993号
案情：吉林省松江路桥建筑有限责任公司向中国平安财产保险股份有限公司吉林中心支公司投保了建筑工程一切险及第三者责任险。施工期间发生暴雨灾害，导致案外第三人兄弟种苗公司的财产受损。吉林省松江路桥建筑有限责任公司依法向第三人进行经济赔偿后，向保险公司申请理赔，遭到保险公司拒绝，遂引发诉讼。
争议焦点：暴雨灾害导致的第三者财产损失是否属于保险合同条款约定的意外事故。
法院裁判：保险条款将意外事故界定为不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失的突发性事件。该约定并未载明自然灾害不属于意外事故。对于施工方而言，虽然天气预报可以预测短期内的天气变化，但暴雨灾害的发生仍属于其无法控制的突发性事件。被保险人将其理解为保险合同约定的意外事故具有合理性。
案例二：第三人违章致死及被保险人过失的审查尺度
要旨：工程保险中的意外事故应当按照通常理解解释为非刻意追求的事件。若要求施工方对事故不仅无法预料且完全无过错，将导致责任险设立目的落空。建工企业尽到合理警示义务的，保险人不能免责。
某保险公司徐州市分公司与靖江市交通工程有限公司等财产保险合同纠纷案
案号：（2018）苏03民终4860号
案情：靖江市交通工程有限公司为工程投保了建筑工程一切险。施工期间，案外人王某无证驾驶两轮摩托车上路行驶，且未取得相应证照的情况下驶入正在施工的工地后发生死亡事故。经查，靖江市交通工程有限公司在工地现场立有标识牌，此前也申请了道路施工交通管制。事故发生后，保险公司以该事故系第三人王某自身违章过错导致、以及被保险人存在重大过失为由拒赔。
争议焦点：案外人驶入工地死亡是否属于承保的意外事故，以及项目部是否存在重大过失致使保险公司免责。
法院裁判：意外事故为非刻意追求的事件，本案中王某违章驶入工地丧生，对于建工企业而言并非任何主观上的刻意追求。因此，即便受害人自身存在严重违章过错，该事故对施工方而言仍属于承保的意外事故范围。关于保险公司主张被保险人存在重大过失的抗辩，法院依据查明事实认定施工方已经在工地现场树立了标识牌，且履行了申请交通管制的程序，不存在重大过失行为。
3 实务指引：投保人应对保险拒赔的实务策略
（一）投保与缔约阶段的风险排查
1.警惕核心概念限缩。在订立保险合同时，工程企业及项目管理人员应高度重视保单明细表及附加条款中的释义内容。若发现保险人对意外事故附加了苛刻的前置条件，投保人应积极磋商，要求采用符合建筑施工行业特点的条款表述。
2.固定提示说明证据。保险法要求保险人对免除自身责任的条款履行明确说明义务。投保人应主动要求保险人对第三者范围排除、邻近区域限制以及重大过失免责等条款进行实质性讲解，并妥善保存往来邮件、会议纪要及条款签收回执，以此作为日后对抗不合理拒赔的证据基础。
（二）施工履约阶段的合规管理
1.全面履行安全防护义务。司法裁判在审查保险公司拒赔抗辩时，高度关注项目部是否尽到了合理审慎的注意义务。一线施工人员必须严格规范现场管理，完善周边警示标志，按规程修筑防护设施，并在面临强降雨等极端天气时落实排险预案，防止保险公司以施工方存在重大过失为由主张免责。
2.建立施工监测与巡查台账。针对容易对周边相邻建筑物造成损害的工程节点，项目部应建立系统的环境监测数据台账及日常巡查日志。
（三）理赔与诉讼阶段的应对举措
1.引入专业鉴定切分责任。在城市密集区施工引发的相邻损害案件中，受损房屋往往本身存在老旧及基础薄弱问题。发生多因一果的复杂事故时，建工企业应当及时协同法务人员申请司法鉴定程序，明确工程施工行为与损害结果之间的原因力比例。通过鉴定文书将施工因素与房屋自身缺陷因素进行责任切分，要求保险公司在直接相关的因果关系范围内承担理赔责任。
2.善用不利解释原则维权。在进入诉讼程序后，被保险人应当敏锐捕捉保险单方格式条款存在的逻辑漏洞。紧扣保险法第三十条规定，向法庭指出若机械套用保险人狭隘的不可预料标准，将导致项目部依法应承担责任的情形均被排除在理赔范围之外，进而架空责任保险的核心保障功能。据此请求法院适用有利于被保险人的解释规则，最大程度维护工程企业的合法理赔权益。