点击“朝阳法苑” 关注我们！
案例一
保险公司应主动履行健康询问义务
——曹某诉某保险公司健康保险合同案
2020年至2022年5月，曹某作为投保人及被保险人通过线上方式向某保险公司投保XX全民医保，保险责任包括一般医疗保险金，保险金额300万元，赔付比例100%。2022年6月9日，曹某被医院确诊患有尿毒症，因某保险公司以曹某在投保前患有慢性肾病拒赔，故曹某起诉要求某保险公司依约支付保险金44386.33元。
北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法第十六条第一款及保险法司法解释二第六条规定，投保人的如实告知与保险人的询问具有强关联性。保险公司的主动询问在先，保险人主动询问健康事项后。即投保人负有如实告知义务，但投保人如实告知义务的范围限于保险公司询问的范围及内容。双方对询问范围及内容产生争议，某保险公司需要就对曹某进行了询问及询问的内容承担举证责任。某保险公司未提供投保当时的回溯视频及后续两年续保时的流程，无法证明其对案涉争议事实向投保人进行了询问，某保险公司应承担保险金给付义务。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向曹某支付保险金44386.33元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
保险法第十六条规定的投保人的如实告知义务属于有限告知，告知范围限于保险公司询问的范围及内容。实践中，部分保险公司怠于履行健康询问义务或询问内容不够精准、明确。本案提示保险公司应进一步优化互联网投保环节，完善健康询问与告知的系统设计，保证投保人明确知悉健康询问的具体内容，采取录音、录像、操作轨迹记录等方法，对互联网投保行为实施可回溯管理，增强证据固定能力。
案例二
健康告知内容属于对投保人有重大利害关系的格式条款
——高某诉某保险公司人身保险合同案
2022年3月7日，汤甲作为投保人和被保险人向某保险公司投保两全保险（分红型），身故保险金受益人为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，保险期间5年，交费方式一次交清，基本保险金额328500元，保险费30万元。一般身故或全残保险金，指被保险人身故或全残，按以下两者中的较大者给付一般或全残保险金：（1）身故或全残时本合同的现金价值，（2）本合同所交保险费乘以给付比例，被保险人到达年龄满41周岁但不满61周岁，给付比例为140%。某保险公司提交健康告知及说明，告知事项下方列举了8个问题，8个问题中又分项列举了若干小问题，所有问题都勾选了“否”（勾选样态归整形态统一），其中包括糖尿病、失眠、肾病等。
2022年12月25日，汤甲死亡。北京市急救中心出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死亡原因为心源性猝死。汤甲死亡时继承人包括高某、汤乙、汤丙。汤丙和汤乙放弃了对保险合同项下权益的继承。2022年11月29日，高某向某保险公司申请理赔，某保险公司认为汤甲投保前患有糖尿病、失眠、肾病，因重大过失未履行如实告知义务拒赔，同意退还保险费30万元。高某认为身故保险金应为42万元，故诉至法院要求某保险公司支付剩余12万元。
北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法第十六条规定，如实告知的义务包括两方面，一是保险人负有主动询问义务，二是投保人负有如实告知义务。首先，本案健康告知及说明内嵌在保险合同中，健康告知事项虽勾选了否，无法判断为事先印制还是投保人手动勾选，且健康告知下方亦无投保人签字确认。虽然保险合同尾部显示有被保险人“汤甲”，但是案涉保险合同共25页，告知事项位于客户资料下方，字体狭小，告知事项后陆续有投保须知、投保人、被保险人声明和授权等内容，后续紧跟《免除保险人责任条款说明书》《投保人声明》《两全保险（分红型）产品说明书》等章节内容。在内容庞杂的保险合同体例下，“否”的勾选字迹整齐划一，呈现出印制形态，即便有告知事项勾选的“否”，也无法证明该内容为投保人所勾选。其次，某保险公司提交了《保险合同电子送达回执》《新契约微信回访问卷》，但回执和问卷是对送达保险合同以及对保险条款进行提示、明确说明的确认，并未单独对健康告知事项进行询问，即便汤甲在相关回执和问卷上签字也无法证明某保险公司在投保时向汤甲询问了有关保险标的、被保险人的有关情况或影响保险费的情况，故现有证据无法证明某保险公司对汤甲进行了健康询问。在此基础上，保险公司主张汤甲违反如实告知义务并拒赔的主张不成立。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向高某支付保险金12万元。后某保险公司不服一审判决，向北京金融法院提起上诉。二审经审理认为，“健康告知及说明”项下的内容属于重大利害关系的格式条款，某保险公司未举证证明其已经合理履行健康事项询问和说明义务，判决驳回上诉，维持原判。
保险合同专业性较强，基本上均系格式条款，尤其是对于当前广泛采用的电子投保形式，受限于知识、年龄和健康等因素，投保人对于保险合同条款内容的理解可能存在偏差、误解。如果保险人未能充分履行询问、提示和说明义务，容易导致被保险人、受益人在保险事故发生后得不到预期的保险保障。基于公平原则和最大诚信原则，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及投保人重大利益的条款进行询问和说明，以使最终成立的保险合同建立在双方充分理解合同条款含义的基础之上，避免纠纷发生。
案例三
健康告知条款歧义情形下投保人如实告知义务的认定
——肖某、李某诉某保险公司人身保险合同案
2019年4月，肖某通过某金融平台为其配偶李某向某保险公司投保百万医疗险。投保时，某保险公司以格式化的健康告知条款对肖某进行健康询问，询问事项包括被保险人李某目前或过往是否患有“2级以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）”，肖某勾选“否”。2019年11月李某因冠心病住院治疗，病历记载其自述“有10年高血压史，最高血压150/110mmHg，现服用奥美沙坦治疗”。2020年5月肖某就李某本次住院花费申请理赔时，某保险公司以未如实告知2级高血压病史为由拒赔。双方对于健康询问中“收缩压>160mmHg，舒张压>100mmHg”系“且”或“或”关系存在争议。肖某和李某认为某保险公司在投保时和理赔时对该条款作出了不同解释，存在欺诈，要求某保险公司向李某给付保险金19461.16元并向肖某进行三倍赔偿。
北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法司法解释二第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案投保时，某保险公司向肖某询问被保险人目前或过往是否患有2级以上高血压，其询问内容中对2级以上高血压描述为“收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg”，现双方对健康告知中收缩压与舒张压之间关系为“且”或“或”存在争议。因上述询问系某保险公司系以格式健康告知条款形式进行，根据保险法第三十条，保险人与投保人、被保险人或者受益人对格式条款存在争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg”按照通常理解存在收缩压大于160mmHg且舒张压大于100mmHg、收缩压大于160mmHg或舒张压大于100mmHg两种理解。二级高血压的理解，具有很强的专业性，如投保人不明确说明“收缩压大于160mmHg”与“舒张压大于100mmHg”之间“或”或“且”的关系，对于缺乏保险专业知识的投保人而言，很难准确理解询问条款的内涵及外延。故上述健康告知条款应当作出有利于被保险人的解释，此处“2级以上高血压”应理解为收缩压大于160mmHg且舒张压大于100mmHg的情形。现无证据显示被保险人在投保当时或过往存在收缩压大于160mmHg且舒张压大于100mmHg的情形，某保险公司仅依据被保险人在2019年11月入院记录主诉提及“既往史，高血压病10余年，血压最高150/110mmHg，现服用奥美沙坦治疗”主张肖某故意不履行关于二级高血压的如实告知义务，进而行使合同解除权、拒赔保险金，缺乏合同及法律依据。案涉事故发生于保险期间、属于约定的保险责任，某保险公司应按约定向被保险人李某赔偿保险金19461.16元。肖某以某保险公司存在欺诈为由主张三倍赔偿，但其提交的证据不足以充分证明存在《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条所规定的欺诈行为，相应诉讼请求法院不予支持。
北京市朝阳区人民法院判决：一、某保险公司向李某支付保险金19461.16元；二、驳回肖某、李某的其他诉讼请求。判决作出后，肖某、李某及某保险公司均不服一审判决，提起上诉。北京金融法院二审判决驳回上诉、维持原判。
本案系健康询问条款存在歧义情形下投保人如实告知义务认定的典型案例，对厘清如实告知义务边界、平衡保险双方权益、规范保险条款设计具有指导意义。法院依据保险法第三十条及保险法司法解释二第六条，强调保险公司作为格式条款提供方对格式条款负有明确说明义务，条款歧义时应作有利于被保险人的解释。案涉“2级以上高血压”的界定存在“且”“或”两种理解，法院结合保险术语专业性及投保人认知能力，采纳对被保险人有利解释，认定“2级以上高血压”需同时满足收缩压>160mmHg和舒张压>100mmHg，避免随意扩大投保人告知义务范围，体现司法对消费者合理信赖的保护。同时，本案反映出健康告知条款表述不严谨、专业术语未通俗化等问题，敦促保险机构优化条款表述，采用“且”“或”等明确逻辑词，减少争议空间，同时强化对投保人的提示说明义务，推动保险交易公平性。
案例四
投保人应履行如实告知义务
——景某某诉某保险公司健康保险合同案
2020年12月，景某某以其妻付某某为被保险人，投保某保险公司医疗保险及重大疾病保险。保险单“健康告知”部分询问被保险人是否患有恶性肿瘤、良性肿瘤等，投保人确认无相关情况。付某某于2021年2月25日至27日因子宫内膜息肉多发、子宫肌瘤多发住院进行手术治疗。2021年3月8日景某某向某保险公司申请理赔住院费用，某保险公司同日审核通过。付某某于2021年3月19日至21日因高分化子宫内膜样癌、子宫肌瘤多发住院治疗。2021年4月24日景某某向某保险公司申请理赔住院费用及重大疾病保险金。某保险公司于2021年5月18日作出理赔决定，称付某某于2019年10月确诊子宫肌瘤，投保时未告知，故解除保险合同并退还保费，此次理赔不予赔付。景某某主张某保险公司解除合同的通知无效。
北京市朝阳区人民法院经审理认为，景某某投保时，某保险公司明确询问被保险人是否患有“恶性肿瘤、良性肿瘤”，而子宫肌瘤为妇科常见肿瘤，显然包含在“恶性肿瘤、良性肿瘤”范围内，故景某某关于某保险公司未就被保险人是否患有子宫肌瘤的情况进行询问的主张不能成立。被保险人2019年即已确诊子宫肌瘤，景某某投保时未告知某保险公司被保险人患有子宫肌瘤的行为违反了如实告知义务。
景某某2021年3月8日向某保险公司申请理赔时虽提交了付某某患有子宫肌瘤的诊断证明，但该诊断证明出具于保险合同生效后，某保险公司不能据此判断被保险人在投保前是否患有相关疾病。某保险公司善意进行理赔，不能据此起算合同解除权行使的除斥期间。
因被保险人确诊高分化子宫内膜样癌，景某某于2021年4月24日向某保险公司申请重疾险理赔，某保险公司通过聘请保险公估公司进行调查及直接询问被保险人，方在2021年5月6日知晓被保险人在投保前患有子宫肌瘤的情况。景某某投保时未就此向保险人如实告知，足以影响某保险公司决定是否同意承保相关疾病或者提高保险费率，故某保险公司有权解除保险合同。某保险公司于2021年5月18日作出解除合同的通知符合保险法的相关规定。故对于景某某要求确认上述解除通知无效的请求，法院不予支持。
北京市朝阳区人民法院判决：驳回景某某的诉讼请求。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
保险法第十六条规定了投保人的如实告知义务以及投保人违反上述义务情形下保险人的合同解除权。本案明确了如实告知义务的履行阶段应为投保阶段，投保人在申请理赔时披露的被保险人在保险合同成立后出现的健康状况不能认定为履行如实告知义务的行为，更不能说明被保险人在保险合同成立前的健康状况，进而不能据此起算保险人行使合同解除权的除斥期间。投保人前序理赔申请获得保险人通过，不能作为保险人放弃合同解除权的认定依据。
案例五
针对案件所涉医学专业问题，法院可通过专家辅助人制度予以辅助查明
——郭某诉某保险公司人身保险合同案
景某在某保险公司处投保“某保重大疾病保险”，被保险人为郭某，保险期间2016年8月3日零时至被保险人终身，基本保险金额30万元，重大疾病保险责任免除包括遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，依照世界卫生组织ICD-10确定。郭某因癫痫发作在北京某医院进行开颅癫痫病灶切除术，出院诊断为“症状性癫痫[继发性癫痫]，局灶性皮层发育不良”。2020年9月24日，郭某向某保险公司申请理赔，某保险公司主张属于责任免除项不予理赔，故郭某诉至法院，要求某保险公司支付保险金30万元。诉讼中，北京某鉴定中心副主任医师作为专家辅助人出庭，发表专业意见称局灶性皮质发育不良属于ICD-10先天性畸形的一种病变，郭某所患癫痫与局灶性皮质发育不良有因果关系。
北京市朝阳区人民法院经审理认为，保险合同约定先天性畸形、变形和染色体异常依照ICD-10确定，ICD-10第十七章先天性畸形、变形和染色体异常部分未列举Q04脑的其他先天性畸形项下具体包含的畸形类型。主治医生在谈话录音中已表达局灶性皮质发育不良属先天性，专家辅助人亦说明局灶性皮质发育不良属于ICD-10中Q04脑的其他先天性畸形项下的病种。郭某出院诊断显示所患癫痫为症状性癫痫，依据专家辅助人对症状性癫痫的解释，该类癫痫诱发的病因为脑病变，郭某在患症状性癫痫的同时恰存在局灶性皮质发育不良的脑病变情况。专家辅助人通过全面查看郭某病历后认为，郭某所患癫痫系由局灶性皮质发育不良引起，与局灶性皮质发育不良有因果关系。专家辅助人的意见是其基于专业医学知识并结合郭某实际病情作出的判断，与郭某出院诊断、主治医生基本意见并无矛盾冲突之处，在无相反证据推翻的情况下，本院对专家辅助人的意见予以采信。郭某所患癫痫系因ICD-10先天性畸形项下疾病而发生，属于应予免赔的重疾。
北京市朝阳区人民法院判决：驳回郭某全部诉讼请求。郭某不服一审判决，向北京金融法院提起上诉，二审判决驳回上诉，维持原判。
人身保险合同纠纷案件中往往涉及大量的医学专业问题，且由于当事人、诉讼代理人一般缺乏专业医学专业知识，导致案件中即使有明确的病历记载乃至鉴定意见的情况下，双方仍有可能对相关事实认定问题产生争议。为充分保护当事人的诉讼权利，帮助法院更有效查明案件事实和正确适用法律，法院在案件审理中，可依据我国《民事诉讼法》第八十二条之规定，经当事人申请，通知“具有专门知识”的专家辅助人出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件所涉及的疾病种类、病因、临床表现、因果关系、医学诊疗技术等医学专业问题提出意见。专家辅助人制度对于法院准确查明案件专业问题，作出正确的事实认定具有重要参考价值。
案例六
投保人解除保险合同后，保险公司退还的保费金额应当以合同约定的现金价值为计算依据
——隗某某诉某保险公司人身保险合同案
2013年3月13日，隗某某在某保险公司处投保某终身年金保险（分红型），被保险人为隗某，每期保费5000元，交费期间5年，该保险合同后附现金价值金额表。投保人签字上方手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。
同日，投保人签署《人身保险投保提示书》，当中第四项加粗载明：请您了解犹豫期及解除保险合同的有关约定。一年期以上的人身保险产品一般有犹豫期（投保人、被保险人收到保险合同并书面签收日起10日内）的有关约定。除合同另有约定外，在犹豫期内，您可以无条件解除保险合同，但应退还保险合同，我公司将在扣除10元的工本费后向您无息返还保险费。若您在犹豫期过后解除保险合同，您会有一定的损失。我公司将自收到解除合同之日起30日内，按照合同约定退还保险合同的现金价值（现金价值表附在正式保险合同之中）。
投保后，隗某某共计向某保险公司支付保险费10010元；
2017年11月16日，隗某某签署《保险合同变更申请书》，向某保险公司申请办理退保并解除合同，当中载明：申请解除合同原因勾选“险种不满意”。同日，隗某某和某保险公司签署《保全业务交接凭证》，备注中载明退还保单现金价值金额为6168.14元。
2017年11月21日，隗某某签署《保单退费业务风险告知确认书》，当中载明：本人已清楚了解并自愿接受可能产生的退/减保损失或保障责任的减少，本人承诺对本次贷款/退减保/万能部分领取业务资金使用风险承担一切责任。某保险公司退还保单现金价值后，隗某某起诉要求保险公司退还其实际交纳保费扣除已退还的现金价值金额部分的剩余保费3841.86元。
北京市朝阳区人民法院经审理认为，《人身保险投保提示书》明确载明犹豫期过后解除保险合同，投保人会有一定的损失，并附有现金价值金额表，对于退保的法律后果，隗某某是明知的，但其仍然申请解除合同并退保，并填写了《保险合同变更申请书》《保单退费业务风险告知确认书》《保全业务交接凭证》，某保险公司亦已依据《保险合同》约定退还了隗某某保险单的现金价值。现隗某某要求某保险公司退还其实际交纳保费扣除已退还的现金价值金额部分的剩余保费于法无据，本院不予支持。
北京市朝阳区人民法院判决：驳回原告隗某某的全部诉讼请求。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
本案系投保人投保后，要求解除保险合同并退还保费的情形。保单的现金价值是指投保人解除保险合同或符合法律规定条件时，保险人按照保险合同约定应退还的金额，又称“退保价值”，其应当区别于投保人交纳的保费。投保人在购买具有投资及储蓄功能的年金险时，不应仅关注保单的收益及分红情况，还应当注意阅读并理解确定保单现金价值的合同条款。投保人投保后，如超出犹豫期提出退保，退保金额通常根据合同约定的现金价值进行计算，并非退还其实际交纳的保费金额。
案例七
限缩疾病定义条款应认定为免责条款
——周某某诉某保险公司人身保险合同案
周某向某保险公司投保了重大疾病保险，被保险人为其女周某某。保险合同约定，被保险人首次确诊患有本合同《第二类重大疾病列表》约定的第二类重大疾病，则本公司将给付第二类重大疾病保险金。上述列表列明的第二类重大疾病包括“Ⅰ型糖尿病”，定义为：由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾，该条款无加黑提示。后周某某被医院确诊患有Ⅰ型糖尿病，但未植入心脏起搏器或切除一只或以上脚趾。某保险公司以周某某所患疾病不符合疾病定义的重大疾病为由拒赔。故周某某诉至法院要求某保险公司支付保险金75万元。
北京市朝阳区人民法院经审理认为，案涉保险合同约定，被保险人首次确诊患有该合同约定的第二类重大疾病，则保险人将给付第二类重大疾病保险金。而保险条款附表《第二类重大疾病列表》中关于患Ⅰ型糖尿病的赔付条件除要求确诊外，还要满足“植入心脏起搏器治疗心脏病”或“因坏疽需切除一只或以上脚趾”中的一项条件。某保险公司以周某某尚未满足该两项条件中的一项为由，主张保险事故尚未发生。但从周某某提交的住院病历、《中国Ⅰ型糖尿病诊治指南（2021版）》《中国儿童Ⅰ型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）》等证据来看，周某某因患Ⅰ型糖尿病曾导致了糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，由医生下达了病重通知书；周某某确诊Ⅰ型糖尿病后将终身依赖外源性胰岛素的注射，且还需随时注意各种并发症的产生；发生于幼儿时期的Ⅰ型糖尿病还可能影响整体寿命。故该疾病具有相当的严重性，且本身就位列案涉保险条款约定的第二类重大疾病范围内。某保险公司要求在确诊该疾病后还需同时满足两项情形中的一项方能赔付，其二次限定赔付条件符合免责条款的特征。现某保险公司未就该免责条款对投保人进行提示及明确说明，故该条款不产生效力，某保险公司应当承担相应保险责任。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向周某某支付保险金75万元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
保险法司法解释二第九条规定责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等，均可构成免除保险人责任的条款。除上述情形外，其他减轻或免除保险人责任的条款应视具体条款内容和性质而定。免责条款的认定不应局限于责任免除或者保险责任约定部分，是否为免责条款，应从保险条款是否实质上减轻、免除保险责任方面进行认定。疾病定义条款限缩保险责任时，应认定为免责条款。本案提示保险公司在疾病定义限缩保险责任时，应尽到免责条款的提示说明义务。
案例八
认定院外购药属于商业医疗险中药品费的赔付范围
——张某诉某保险公司人身保险合同案
2020年1月26日，投保人、被保险人张某在某保险公司处投保了某医疗保险，保障项目包括：一般住院医疗保险金，基本保险金额30万元，免赔额0，赔付比例100％；恶性肿瘤医疗保险金，基本保险金额30万元，免赔额0，赔付比例100％；恶性肿瘤住院津贴保险金，日津贴额100元/天，赔付比例100％。2020年8月6日至11日，张某被确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤”并进行了手术，住院期间一共产生费用53934.34元，某公司对其中的44555.14元进行了赔付，剔除了张某购买多美素产生的费用。张某提起本案诉讼的请求即要求某保险公司向其赔付2020年8月至12月期间先后六次购买多美素的费用，共计56275.2元。关于“多美素”的情况，张某称因为该药品使用人群少、价格高、医院没有保存条件，医院没有该药品，所以由医院开具了该药品的处方，张某在院外购买，但在院内使用。某保险公司称依据保险条款中关于“对于被保险人在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的费用，某保险公司按本合同有关约定承担给付保险金的责任”的约定，因张某购买多美素产生的费用并非发生于某保险公司指定或认可的医疗机构，故其不予赔付。故张某要求某保险公司支付保险金56275.2元。
北京市朝阳区人民法院经审理认为：根据保险条款关于恶性肿瘤医疗保险金的约定，在某保险公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊仍处于恶性肿瘤状态的，对于被保险人在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的费用，某保险公司按本合同有关约定承担给付保险金的责任，其中包含药品费。涉及张某院外购药产生的费用，法院认为，张某先后进行的六次院外购药均是依据医院开具的处方，且从张某提交的出院记录显示，该六次购买的药品均于其在医院住院治疗期间进行了使用，可见张某购买前述药品并使用的情况，符合保险条款中关于“在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗”的约定，且案涉药品的购买系依据医院开具的处方，诉讼中，某保险公司亦认可案涉药品属于为治疗案涉疾病合理且必须的药品，也即属于“符合通常惯例水平的费用”，此为其一；其二，日常生活中患者凭医生处方到院外药房购药的情况并不少见，就本案而言，结合张某陈述的案涉药品价格高、受众少、不易保存等特点，其依据医生处方前往院外购药存在客观性及合理性，故不能僵化的因药品费用未发生于指定或认可的医疗机构而否认药品费用与疾病治疗的关联性及费用产生的合理性；其三，从保险条款本身看，保险责任及责任免除条款中，均未直接约定未在指定或认可的医疗机构内购买的药品费不属于保险责任，亦未明确约定所有的费用都需要在医疗机构内产生，某保险公司的抗辩意见亦缺乏合同依据。综上，某保险公司拒绝赔付保险金缺乏事实依据。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向张某支付保险金56275.2元。一审判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
本案从保险合同的约定、院外购药的行为背景及合理性等因素出发，认定依据医生处方、实际在医院使用的院外购药属于商业医疗险中药品费的赔付范围，督促保险公司提高理赔阶段核定的合理性，从医疗险的保障目的出发，结合当前的医疗手段、诊疗方式及用药情况适当理赔。
案例九
被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金
——范某诉某保险公司人身保险合同案
范某（作为投保人、被保险人）向某保险公司投保“重大疾病保险”。基本保险金额为50万元。保险条款约定，被保险人初次确诊本合同所指的轻症疾病，本公司按基本保险金额的45%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效；本公司豁免自确诊之日起本合同剩余各期应交保险费。保险条款所列“轻症疾病”包括“严重阻塞性睡眠窒息症”，具体约定：“须由相关医学范畴的专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须符合以下两项条件：（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85”。
保险期间，经深圳某医院出具《多导睡眠监测诊断报告》，记载范某接受监测，呼吸暂停低通气指数（AHI）为74.8，睡眠平均氧饱和度为92%，睡眠最低氧饱和度为72%，符合睡眠呼吸暂停低通气综合症的PSG表现（重度，以阻塞性、低通气为主），夜间缺氧（重度），建议进行压力滴定后CPAP治疗等。范某到深圳某医院治疗。诊断证明书、出院记录记载，范某住院予以无创辅助通气治疗，症状改善明显，诊断为：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度，重度夜间低氧血症）等，出院医嘱建议坚持夜间无创通气治疗，门诊随诊。
范某申请某保险公司理赔，保险公司出具《理赔决定书》，载明：不予给付保险金，理由是不构成赔偿条件。保险公司表示“不构成赔偿条件”具体是指范某不符合“接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗”和“夜间血氧饱和平均值<85”这两项条件。范某诉至法院，请求判令某保险公司支付轻症疾病保险金22.5万元，并豁免确诊以后的各期保险费。
北京市朝阳区人民法院经审理认为，本案的争议焦点在于，范某所患疾病是否符合保险合同对于“严重阻塞性睡眠窒息症”的理赔条件。依照保险法第一百一十四条规定：“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。”保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不应以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。根据中国医师协会睡眠医学专业委员会2018年6月26日刊发的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暂停分为轻度、中度、重度，主要依据为呼吸暂停低通气指数（AHI>30为重度），辅助依据为最低动脉血氧饱和度（<80为重度）。范某的监测指标符合上述诊疗指南所载明的重度标准，医院亦诊断范某为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度），因此，某保险公司不应当以医院诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。范某提交的证据可以证明其在住院及出院后持续使用呼吸机治疗。因此，某保险公司主张范某不符合理赔条件的抗辩意见缺乏依据，法院不予采纳。某保险公司在保险条款中不采用医学通行的“最低动脉血氧饱和度”而采用“夜间血氧饱和平均值”作为判断标准，不能向法庭说明合理理由，法院对某保险公司的抗辩意见不予采纳。范某的诉讼请求合法有据，法院予以支持。
北京市朝阳区人民法院判决：一、某保险公司向范某支付保险金22.5万元；二、某保险公司应当豁免范某在保险合同项下某日以后应当缴纳的各期保险费。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
对于疾病理赔属于可以理赔的轻症、中症或重大疾病，不同的保险公司在保险合同条款中约定的疾病定义和理赔条件存在差别。2020年11月5日，《中国银保监会办公厅关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》要求，各保险公司新开发的重大疾病保险产品，应当符合中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。但是，上述规范文件只涵盖了28种重大疾病和3种轻症疾病，对于多数疾病，现在仍然由各家保险公司在保险合同条款中自主确定疾病定义和赔付条件。
本案明确了在被保险人的症状符合通行的医学诊断标准，而未符合保险合同约定的疾病定义、理赔条件的情况下，如果保险公司不能向法庭说明保险条款规定的理赔条件的合理性，则应当认定保险合同约定的疾病诊断标准不符合通行的医学诊断标准，保险合同条款限制了被保险人获得理赔的资格，损害被保险人合法权益，保险公司应当予以理赔。
案例十
高原反应导致的高原病属于意外伤害
——陈乙等诉某保险公司意外伤害保险合同案
2014年12月，陈甲向某保险公司投保了“某两全保险”，被保险人陈甲，身故受益人约定为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，保险期间为30年，基本保险金额15万元，保险条款约定意外身故保险金为基本保险金额的2倍；意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2023年11月20日，陈甲在西藏地区出现呼吸困难，并由救护车送至医院抢救无效死亡，医院出具《死亡证明书》《居民死亡证明（推断）书》，死亡原因为：急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿。陈乙等作为陈甲的身故受益人要求某保险公司给付30万元保险金。2023年12月18日，某保险公司按照一般身故保险责任理赔17955元，陈乙等主张剩余282045元。
北京市朝阳区人民法院经审理认为，保险合同约定意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，根据医院出具《死亡证明书》及《居民死亡医学证明（推断）书》可以看出，陈甲死亡原因为急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿。故认定本案的核心在于急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿三种疾病是否为意外事故，法院认为：第一，关于“外来的”，并不仅仅指有形物，也包括无形物导致的伤害，高原反应即是缺氧、低气压等无形的外界环境。本案中，高原环境为陈甲死亡的外来因素，陈甲的死亡符合“外来的”特征。第二，关于“突发的”，某医院病历显示患者2小时前呼吸困难，准备运往医院时突然昏迷，并由医院进行抢救无效死亡，陈甲的死亡符合“突发的”特征。第三，关于“非本意”，在案证据并未体现出陈甲有自杀倾向，且医院门诊病历显示“期间自行酒店制氧机吸氧”，可见陈甲在高原环境中遇到呼吸困难采取了自救行为，陈甲的死亡符合“非本意”特征。第四，关于“非疾病”，高原反应也称高原病，是外来因素给身体造成的不良反应，其发生与发病者身处高原有着必然的联系，即身处高原是高原病发生的客观环境条件。陈甲死亡符合“非疾病”的特征。第五，某保险公司主张急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿属于疾病，法院认为不能从事件导致的结果倒推事件本身的性质，虽然陈甲前往西藏高原地区是自身意志，但从低海拔地区进入高海拔地区后，受空气稀薄、大气压降低、氧气含量减少的高原气候等外部环境影响，导致陈甲身体产生急性高原反应。高原环境为前因，后因为急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿，前因导致后因，后因依赖于前因，且无法脱离前因而独立存在，后因是前因的延续后果。陈甲死亡的近因为高原环境，符合保险合同关于意外伤害的定义。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向陈乙等支付保险金282045元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
意外伤害保险具有保费低、保额高、核保程序简便的特点。审判实践中，保险事故是否为意外伤害是此类案件的核心焦点。本案明确了意外伤害中“外来的”要件，既包括有形物，也包括环境、气候等无形物导致的伤害，高原反应即是缺氧、低气压等无形的外界环境作为原因导致的伤害。同时明确了高原环境导致了高原性肺水肿、高原性脑水肿等高原病，高原环境是近因，高原病是意外伤害的结果而非原因，在保险合同未将高原反应列为免责事由时，保险公司抗辩高原病并非意外伤害不应支持。
案例一
保险公司应主动履行健康询问义务
——曹某诉某保险公司健康保险合同案
基本案情
2020年至2022年5月，曹某作为投保人及被保险人通过线上方式向某保险公司投保XX全民医保，保险责任包括一般医疗保险金，保险金额300万元，赔付比例100%。2022年6月9日，曹某被医院确诊患有尿毒症，因某保险公司以曹某在投保前患有慢性肾病拒赔，故曹某起诉要求某保险公司依约支付保险金44386.33元。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法第十六条第一款及保险法司法解释二第六条规定，投保人的如实告知与保险人的询问具有强关联性。保险公司的主动询问在先，保险人主动询问健康事项后。即投保人负有如实告知义务，但投保人如实告知义务的范围限于保险公司询问的范围及内容。双方对询问范围及内容产生争议，某保险公司需要就对曹某进行了询问及询问的内容承担举证责任。某保险公司未提供投保当时的回溯视频及后续两年续保时的流程，无法证明其对案涉争议事实向投保人进行了询问，某保险公司应承担保险金给付义务。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向曹某支付保险金44386.33元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
典型意义
保险法第十六条规定的投保人的如实告知义务属于有限告知，告知范围限于保险公司询问的范围及内容。实践中，部分保险公司怠于履行健康询问义务或询问内容不够精准、明确。本案提示保险公司应进一步优化互联网投保环节，完善健康询问与告知的系统设计，保证投保人明确知悉健康询问的具体内容，采取录音、录像、操作轨迹记录等方法，对互联网投保行为实施可回溯管理，增强证据固定能力。
案例二
健康告知内容属于对投保人有重大利害关系的格式条款
——高某诉某保险公司人身保险合同案
基本案情
2022年3月7日，汤甲作为投保人和被保险人向某保险公司投保两全保险（分红型），身故保险金受益人为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，保险期间5年，交费方式一次交清，基本保险金额328500元，保险费30万元。一般身故或全残保险金，指被保险人身故或全残，按以下两者中的较大者给付一般或全残保险金：（1）身故或全残时本合同的现金价值，（2）本合同所交保险费乘以给付比例，被保险人到达年龄满41周岁但不满61周岁，给付比例为140%。某保险公司提交健康告知及说明，告知事项下方列举了8个问题，8个问题中又分项列举了若干小问题，所有问题都勾选了“否”（勾选样态归整形态统一），其中包括糖尿病、失眠、肾病等。
2022年12月25日，汤甲死亡。北京市急救中心出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死亡原因为心源性猝死。汤甲死亡时继承人包括高某、汤乙、汤丙。汤丙和汤乙放弃了对保险合同项下权益的继承。2022年11月29日，高某向某保险公司申请理赔，某保险公司认为汤甲投保前患有糖尿病、失眠、肾病，因重大过失未履行如实告知义务拒赔，同意退还保险费30万元。高某认为身故保险金应为42万元，故诉至法院要求某保险公司支付剩余12万元。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法第十六条规定，如实告知的义务包括两方面，一是保险人负有主动询问义务，二是投保人负有如实告知义务。首先，本案健康告知及说明内嵌在保险合同中，健康告知事项虽勾选了否，无法判断为事先印制还是投保人手动勾选，且健康告知下方亦无投保人签字确认。虽然保险合同尾部显示有被保险人“汤甲”，但是案涉保险合同共25页，告知事项位于客户资料下方，字体狭小，告知事项后陆续有投保须知、投保人、被保险人声明和授权等内容，后续紧跟《免除保险人责任条款说明书》《投保人声明》《两全保险（分红型）产品说明书》等章节内容。在内容庞杂的保险合同体例下，“否”的勾选字迹整齐划一，呈现出印制形态，即便有告知事项勾选的“否”，也无法证明该内容为投保人所勾选。其次，某保险公司提交了《保险合同电子送达回执》《新契约微信回访问卷》，但回执和问卷是对送达保险合同以及对保险条款进行提示、明确说明的确认，并未单独对健康告知事项进行询问，即便汤甲在相关回执和问卷上签字也无法证明某保险公司在投保时向汤甲询问了有关保险标的、被保险人的有关情况或影响保险费的情况，故现有证据无法证明某保险公司对汤甲进行了健康询问。在此基础上，保险公司主张汤甲违反如实告知义务并拒赔的主张不成立。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向高某支付保险金12万元。后某保险公司不服一审判决，向北京金融法院提起上诉。二审经审理认为，“健康告知及说明”项下的内容属于重大利害关系的格式条款，某保险公司未举证证明其已经合理履行健康事项询问和说明义务，判决驳回上诉，维持原判。
典型意义
保险合同专业性较强，基本上均系格式条款，尤其是对于当前广泛采用的电子投保形式，受限于知识、年龄和健康等因素，投保人对于保险合同条款内容的理解可能存在偏差、误解。如果保险人未能充分履行询问、提示和说明义务，容易导致被保险人、受益人在保险事故发生后得不到预期的保险保障。基于公平原则和最大诚信原则，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及投保人重大利益的条款进行询问和说明，以使最终成立的保险合同建立在双方充分理解合同条款含义的基础之上，避免纠纷发生。
案例三
健康告知条款歧义情形下投保人如实告知义务的认定
——肖某、李某诉某保险公司人身保险合同案
基本案情
2019年4月，肖某通过某金融平台为其配偶李某向某保险公司投保百万医疗险。投保时，某保险公司以格式化的健康告知条款对肖某进行健康询问，询问事项包括被保险人李某目前或过往是否患有“2级以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）”，肖某勾选“否”。2019年11月李某因冠心病住院治疗，病历记载其自述“有10年高血压史，最高血压150/110mmHg，现服用奥美沙坦治疗”。2020年5月肖某就李某本次住院花费申请理赔时，某保险公司以未如实告知2级高血压病史为由拒赔。双方对于健康询问中“收缩压>160mmHg，舒张压>100mmHg”系“且”或“或”关系存在争议。肖某和李某认为某保险公司在投保时和理赔时对该条款作出了不同解释，存在欺诈，要求某保险公司向李某给付保险金19461.16元并向肖某进行三倍赔偿。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法司法解释二第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案投保时，某保险公司向肖某询问被保险人目前或过往是否患有2级以上高血压，其询问内容中对2级以上高血压描述为“收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg”，现双方对健康告知中收缩压与舒张压之间关系为“且”或“或”存在争议。因上述询问系某保险公司系以格式健康告知条款形式进行，根据保险法第三十条，保险人与投保人、被保险人或者受益人对格式条款存在争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg”按照通常理解存在收缩压大于160mmHg且舒张压大于100mmHg、收缩压大于160mmHg或舒张压大于100mmHg两种理解。二级高血压的理解，具有很强的专业性，如投保人不明确说明“收缩压大于160mmHg”与“舒张压大于100mmHg”之间“或”或“且”的关系，对于缺乏保险专业知识的投保人而言，很难准确理解询问条款的内涵及外延。故上述健康告知条款应当作出有利于被保险人的解释，此处“2级以上高血压”应理解为收缩压大于160mmHg且舒张压大于100mmHg的情形。现无证据显示被保险人在投保当时或过往存在收缩压大于160mmHg且舒张压大于100mmHg的情形，某保险公司仅依据被保险人在2019年11月入院记录主诉提及“既往史，高血压病10余年，血压最高150/110mmHg，现服用奥美沙坦治疗”主张肖某故意不履行关于二级高血压的如实告知义务，进而行使合同解除权、拒赔保险金，缺乏合同及法律依据。案涉事故发生于保险期间、属于约定的保险责任，某保险公司应按约定向被保险人李某赔偿保险金19461.16元。肖某以某保险公司存在欺诈为由主张三倍赔偿，但其提交的证据不足以充分证明存在《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条所规定的欺诈行为，相应诉讼请求法院不予支持。
北京市朝阳区人民法院判决：一、某保险公司向李某支付保险金19461.16元；二、驳回肖某、李某的其他诉讼请求。判决作出后，肖某、李某及某保险公司均不服一审判决，提起上诉。北京金融法院二审判决驳回上诉、维持原判。
典型意义
本案系健康询问条款存在歧义情形下投保人如实告知义务认定的典型案例，对厘清如实告知义务边界、平衡保险双方权益、规范保险条款设计具有指导意义。法院依据保险法第三十条及保险法司法解释二第六条，强调保险公司作为格式条款提供方对格式条款负有明确说明义务，条款歧义时应作有利于被保险人的解释。案涉“2级以上高血压”的界定存在“且”“或”两种理解，法院结合保险术语专业性及投保人认知能力，采纳对被保险人有利解释，认定“2级以上高血压”需同时满足收缩压>160mmHg和舒张压>100mmHg，避免随意扩大投保人告知义务范围，体现司法对消费者合理信赖的保护。同时，本案反映出健康告知条款表述不严谨、专业术语未通俗化等问题，敦促保险机构优化条款表述，采用“且”“或”等明确逻辑词，减少争议空间，同时强化对投保人的提示说明义务，推动保险交易公平性。
案例四
投保人应履行如实告知义务
——景某某诉某保险公司健康保险合同案
基本案情
2020年12月，景某某以其妻付某某为被保险人，投保某保险公司医疗保险及重大疾病保险。保险单“健康告知”部分询问被保险人是否患有恶性肿瘤、良性肿瘤等，投保人确认无相关情况。付某某于2021年2月25日至27日因子宫内膜息肉多发、子宫肌瘤多发住院进行手术治疗。2021年3月8日景某某向某保险公司申请理赔住院费用，某保险公司同日审核通过。付某某于2021年3月19日至21日因高分化子宫内膜样癌、子宫肌瘤多发住院治疗。2021年4月24日景某某向某保险公司申请理赔住院费用及重大疾病保险金。某保险公司于2021年5月18日作出理赔决定，称付某某于2019年10月确诊子宫肌瘤，投保时未告知，故解除保险合同并退还保费，此次理赔不予赔付。景某某主张某保险公司解除合同的通知无效。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，景某某投保时，某保险公司明确询问被保险人是否患有“恶性肿瘤、良性肿瘤”，而子宫肌瘤为妇科常见肿瘤，显然包含在“恶性肿瘤、良性肿瘤”范围内，故景某某关于某保险公司未就被保险人是否患有子宫肌瘤的情况进行询问的主张不能成立。被保险人2019年即已确诊子宫肌瘤，景某某投保时未告知某保险公司被保险人患有子宫肌瘤的行为违反了如实告知义务。
景某某2021年3月8日向某保险公司申请理赔时虽提交了付某某患有子宫肌瘤的诊断证明，但该诊断证明出具于保险合同生效后，某保险公司不能据此判断被保险人在投保前是否患有相关疾病。某保险公司善意进行理赔，不能据此起算合同解除权行使的除斥期间。
因被保险人确诊高分化子宫内膜样癌，景某某于2021年4月24日向某保险公司申请重疾险理赔，某保险公司通过聘请保险公估公司进行调查及直接询问被保险人，方在2021年5月6日知晓被保险人在投保前患有子宫肌瘤的情况。景某某投保时未就此向保险人如实告知，足以影响某保险公司决定是否同意承保相关疾病或者提高保险费率，故某保险公司有权解除保险合同。某保险公司于2021年5月18日作出解除合同的通知符合保险法的相关规定。故对于景某某要求确认上述解除通知无效的请求，法院不予支持。
北京市朝阳区人民法院判决：驳回景某某的诉讼请求。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
典型意义
保险法第十六条规定了投保人的如实告知义务以及投保人违反上述义务情形下保险人的合同解除权。本案明确了如实告知义务的履行阶段应为投保阶段，投保人在申请理赔时披露的被保险人在保险合同成立后出现的健康状况不能认定为履行如实告知义务的行为，更不能说明被保险人在保险合同成立前的健康状况，进而不能据此起算保险人行使合同解除权的除斥期间。投保人前序理赔申请获得保险人通过，不能作为保险人放弃合同解除权的认定依据。
案例五
针对案件所涉医学专业问题，法院可通过专家辅助人制度予以辅助查明
——郭某诉某保险公司人身保险合同案
基本案情
景某在某保险公司处投保“某保重大疾病保险”，被保险人为郭某，保险期间2016年8月3日零时至被保险人终身，基本保险金额30万元，重大疾病保险责任免除包括遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，依照世界卫生组织ICD-10确定。郭某因癫痫发作在北京某医院进行开颅癫痫病灶切除术，出院诊断为“症状性癫痫[继发性癫痫]，局灶性皮层发育不良”。2020年9月24日，郭某向某保险公司申请理赔，某保险公司主张属于责任免除项不予理赔，故郭某诉至法院，要求某保险公司支付保险金30万元。诉讼中，北京某鉴定中心副主任医师作为专家辅助人出庭，发表专业意见称局灶性皮质发育不良属于ICD-10先天性畸形的一种病变，郭某所患癫痫与局灶性皮质发育不良有因果关系。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，保险合同约定先天性畸形、变形和染色体异常依照ICD-10确定，ICD-10第十七章先天性畸形、变形和染色体异常部分未列举Q04脑的其他先天性畸形项下具体包含的畸形类型。主治医生在谈话录音中已表达局灶性皮质发育不良属先天性，专家辅助人亦说明局灶性皮质发育不良属于ICD-10中Q04脑的其他先天性畸形项下的病种。郭某出院诊断显示所患癫痫为症状性癫痫，依据专家辅助人对症状性癫痫的解释，该类癫痫诱发的病因为脑病变，郭某在患症状性癫痫的同时恰存在局灶性皮质发育不良的脑病变情况。专家辅助人通过全面查看郭某病历后认为，郭某所患癫痫系由局灶性皮质发育不良引起，与局灶性皮质发育不良有因果关系。专家辅助人的意见是其基于专业医学知识并结合郭某实际病情作出的判断，与郭某出院诊断、主治医生基本意见并无矛盾冲突之处，在无相反证据推翻的情况下，本院对专家辅助人的意见予以采信。郭某所患癫痫系因ICD-10先天性畸形项下疾病而发生，属于应予免赔的重疾。
北京市朝阳区人民法院判决：驳回郭某全部诉讼请求。郭某不服一审判决，向北京金融法院提起上诉，二审判决驳回上诉，维持原判。
典型意义
人身保险合同纠纷案件中往往涉及大量的医学专业问题，且由于当事人、诉讼代理人一般缺乏专业医学专业知识，导致案件中即使有明确的病历记载乃至鉴定意见的情况下，双方仍有可能对相关事实认定问题产生争议。为充分保护当事人的诉讼权利，帮助法院更有效查明案件事实和正确适用法律，法院在案件审理中，可依据我国《民事诉讼法》第八十二条之规定，经当事人申请，通知“具有专门知识”的专家辅助人出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件所涉及的疾病种类、病因、临床表现、因果关系、医学诊疗技术等医学专业问题提出意见。专家辅助人制度对于法院准确查明案件专业问题，作出正确的事实认定具有重要参考价值。
案例六
投保人解除保险合同后，保险公司退还的保费金额应当以合同约定的现金价值为计算依据
——隗某某诉某保险公司人身保险合同案
基本案情
2013年3月13日，隗某某在某保险公司处投保某终身年金保险（分红型），被保险人为隗某，每期保费5000元，交费期间5年，该保险合同后附现金价值金额表。投保人签字上方手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。
同日，投保人签署《人身保险投保提示书》，当中第四项加粗载明：请您了解犹豫期及解除保险合同的有关约定。一年期以上的人身保险产品一般有犹豫期（投保人、被保险人收到保险合同并书面签收日起10日内）的有关约定。除合同另有约定外，在犹豫期内，您可以无条件解除保险合同，但应退还保险合同，我公司将在扣除10元的工本费后向您无息返还保险费。若您在犹豫期过后解除保险合同，您会有一定的损失。我公司将自收到解除合同之日起30日内，按照合同约定退还保险合同的现金价值（现金价值表附在正式保险合同之中）。
投保后，隗某某共计向某保险公司支付保险费10010元；
2017年11月16日，隗某某签署《保险合同变更申请书》，向某保险公司申请办理退保并解除合同，当中载明：申请解除合同原因勾选“险种不满意”。同日，隗某某和某保险公司签署《保全业务交接凭证》，备注中载明退还保单现金价值金额为6168.14元。
2017年11月21日，隗某某签署《保单退费业务风险告知确认书》，当中载明：本人已清楚了解并自愿接受可能产生的退/减保损失或保障责任的减少，本人承诺对本次贷款/退减保/万能部分领取业务资金使用风险承担一切责任。某保险公司退还保单现金价值后，隗某某起诉要求保险公司退还其实际交纳保费扣除已退还的现金价值金额部分的剩余保费3841.86元。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，《人身保险投保提示书》明确载明犹豫期过后解除保险合同，投保人会有一定的损失，并附有现金价值金额表，对于退保的法律后果，隗某某是明知的，但其仍然申请解除合同并退保，并填写了《保险合同变更申请书》《保单退费业务风险告知确认书》《保全业务交接凭证》，某保险公司亦已依据《保险合同》约定退还了隗某某保险单的现金价值。现隗某某要求某保险公司退还其实际交纳保费扣除已退还的现金价值金额部分的剩余保费于法无据，本院不予支持。
北京市朝阳区人民法院判决：驳回原告隗某某的全部诉讼请求。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
典型意义
本案系投保人投保后，要求解除保险合同并退还保费的情形。保单的现金价值是指投保人解除保险合同或符合法律规定条件时，保险人按照保险合同约定应退还的金额，又称“退保价值”，其应当区别于投保人交纳的保费。投保人在购买具有投资及储蓄功能的年金险时，不应仅关注保单的收益及分红情况，还应当注意阅读并理解确定保单现金价值的合同条款。投保人投保后，如超出犹豫期提出退保，退保金额通常根据合同约定的现金价值进行计算，并非退还其实际交纳的保费金额。
案例七
限缩疾病定义条款应认定为免责条款
——周某某诉某保险公司人身保险合同案
基本案情
周某向某保险公司投保了重大疾病保险，被保险人为其女周某某。保险合同约定，被保险人首次确诊患有本合同《第二类重大疾病列表》约定的第二类重大疾病，则本公司将给付第二类重大疾病保险金。上述列表列明的第二类重大疾病包括“Ⅰ型糖尿病”，定义为：由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾，该条款无加黑提示。后周某某被医院确诊患有Ⅰ型糖尿病，但未植入心脏起搏器或切除一只或以上脚趾。某保险公司以周某某所患疾病不符合疾病定义的重大疾病为由拒赔。故周某某诉至法院要求某保险公司支付保险金75万元。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，案涉保险合同约定，被保险人首次确诊患有该合同约定的第二类重大疾病，则保险人将给付第二类重大疾病保险金。而保险条款附表《第二类重大疾病列表》中关于患Ⅰ型糖尿病的赔付条件除要求确诊外，还要满足“植入心脏起搏器治疗心脏病”或“因坏疽需切除一只或以上脚趾”中的一项条件。某保险公司以周某某尚未满足该两项条件中的一项为由，主张保险事故尚未发生。但从周某某提交的住院病历、《中国Ⅰ型糖尿病诊治指南（2021版）》《中国儿童Ⅰ型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）》等证据来看，周某某因患Ⅰ型糖尿病曾导致了糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，由医生下达了病重通知书；周某某确诊Ⅰ型糖尿病后将终身依赖外源性胰岛素的注射，且还需随时注意各种并发症的产生；发生于幼儿时期的Ⅰ型糖尿病还可能影响整体寿命。故该疾病具有相当的严重性，且本身就位列案涉保险条款约定的第二类重大疾病范围内。某保险公司要求在确诊该疾病后还需同时满足两项情形中的一项方能赔付，其二次限定赔付条件符合免责条款的特征。现某保险公司未就该免责条款对投保人进行提示及明确说明，故该条款不产生效力，某保险公司应当承担相应保险责任。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向周某某支付保险金75万元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
典型意义
保险法司法解释二第九条规定责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等，均可构成免除保险人责任的条款。除上述情形外，其他减轻或免除保险人责任的条款应视具体条款内容和性质而定。免责条款的认定不应局限于责任免除或者保险责任约定部分，是否为免责条款，应从保险条款是否实质上减轻、免除保险责任方面进行认定。疾病定义条款限缩保险责任时，应认定为免责条款。本案提示保险公司在疾病定义限缩保险责任时，应尽到免责条款的提示说明义务。
案例八
认定院外购药属于商业医疗险中药品费的赔付范围
——张某诉某保险公司人身保险合同案
基本案情
2020年1月26日，投保人、被保险人张某在某保险公司处投保了某医疗保险，保障项目包括：一般住院医疗保险金，基本保险金额30万元，免赔额0，赔付比例100％；恶性肿瘤医疗保险金，基本保险金额30万元，免赔额0，赔付比例100％；恶性肿瘤住院津贴保险金，日津贴额100元/天，赔付比例100％。2020年8月6日至11日，张某被确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤”并进行了手术，住院期间一共产生费用53934.34元，某公司对其中的44555.14元进行了赔付，剔除了张某购买多美素产生的费用。张某提起本案诉讼的请求即要求某保险公司向其赔付2020年8月至12月期间先后六次购买多美素的费用，共计56275.2元。关于“多美素”的情况，张某称因为该药品使用人群少、价格高、医院没有保存条件，医院没有该药品，所以由医院开具了该药品的处方，张某在院外购买，但在院内使用。某保险公司称依据保险条款中关于“对于被保险人在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的费用，某保险公司按本合同有关约定承担给付保险金的责任”的约定，因张某购买多美素产生的费用并非发生于某保险公司指定或认可的医疗机构，故其不予赔付。故张某要求某保险公司支付保险金56275.2元。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为：根据保险条款关于恶性肿瘤医疗保险金的约定，在某保险公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊仍处于恶性肿瘤状态的，对于被保险人在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的费用，某保险公司按本合同有关约定承担给付保险金的责任，其中包含药品费。涉及张某院外购药产生的费用，法院认为，张某先后进行的六次院外购药均是依据医院开具的处方，且从张某提交的出院记录显示，该六次购买的药品均于其在医院住院治疗期间进行了使用，可见张某购买前述药品并使用的情况，符合保险条款中关于“在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗”的约定，且案涉药品的购买系依据医院开具的处方，诉讼中，某保险公司亦认可案涉药品属于为治疗案涉疾病合理且必须的药品，也即属于“符合通常惯例水平的费用”，此为其一；其二，日常生活中患者凭医生处方到院外药房购药的情况并不少见，就本案而言，结合张某陈述的案涉药品价格高、受众少、不易保存等特点，其依据医生处方前往院外购药存在客观性及合理性，故不能僵化的因药品费用未发生于指定或认可的医疗机构而否认药品费用与疾病治疗的关联性及费用产生的合理性；其三，从保险条款本身看，保险责任及责任免除条款中，均未直接约定未在指定或认可的医疗机构内购买的药品费不属于保险责任，亦未明确约定所有的费用都需要在医疗机构内产生，某保险公司的抗辩意见亦缺乏合同依据。综上，某保险公司拒绝赔付保险金缺乏事实依据。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向张某支付保险金56275.2元。一审判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
典型意义
本案从保险合同的约定、院外购药的行为背景及合理性等因素出发，认定依据医生处方、实际在医院使用的院外购药属于商业医疗险中药品费的赔付范围，督促保险公司提高理赔阶段核定的合理性，从医疗险的保障目的出发，结合当前的医疗手段、诊疗方式及用药情况适当理赔。
案例九
被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金
——范某诉某保险公司人身保险合同案
基本案情
范某（作为投保人、被保险人）向某保险公司投保“重大疾病保险”。基本保险金额为50万元。保险条款约定，被保险人初次确诊本合同所指的轻症疾病，本公司按基本保险金额的45%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效；本公司豁免自确诊之日起本合同剩余各期应交保险费。保险条款所列“轻症疾病”包括“严重阻塞性睡眠窒息症”，具体约定：“须由相关医学范畴的专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须符合以下两项条件：（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85”。
保险期间，经深圳某医院出具《多导睡眠监测诊断报告》，记载范某接受监测，呼吸暂停低通气指数（AHI）为74.8，睡眠平均氧饱和度为92%，睡眠最低氧饱和度为72%，符合睡眠呼吸暂停低通气综合症的PSG表现（重度，以阻塞性、低通气为主），夜间缺氧（重度），建议进行压力滴定后CPAP治疗等。范某到深圳某医院治疗。诊断证明书、出院记录记载，范某住院予以无创辅助通气治疗，症状改善明显，诊断为：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度，重度夜间低氧血症）等，出院医嘱建议坚持夜间无创通气治疗，门诊随诊。
范某申请某保险公司理赔，保险公司出具《理赔决定书》，载明：不予给付保险金，理由是不构成赔偿条件。保险公司表示“不构成赔偿条件”具体是指范某不符合“接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗”和“夜间血氧饱和平均值<85”这两项条件。范某诉至法院，请求判令某保险公司支付轻症疾病保险金22.5万元，并豁免确诊以后的各期保险费。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，本案的争议焦点在于，范某所患疾病是否符合保险合同对于“严重阻塞性睡眠窒息症”的理赔条件。依照保险法第一百一十四条规定：“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。”保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不应以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。根据中国医师协会睡眠医学专业委员会2018年6月26日刊发的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暂停分为轻度、中度、重度，主要依据为呼吸暂停低通气指数（AHI>30为重度），辅助依据为最低动脉血氧饱和度（<80为重度）。范某的监测指标符合上述诊疗指南所载明的重度标准，医院亦诊断范某为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度），因此，某保险公司不应当以医院诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。范某提交的证据可以证明其在住院及出院后持续使用呼吸机治疗。因此，某保险公司主张范某不符合理赔条件的抗辩意见缺乏依据，法院不予采纳。某保险公司在保险条款中不采用医学通行的“最低动脉血氧饱和度”而采用“夜间血氧饱和平均值”作为判断标准，不能向法庭说明合理理由，法院对某保险公司的抗辩意见不予采纳。范某的诉讼请求合法有据，法院予以支持。
北京市朝阳区人民法院判决：一、某保险公司向范某支付保险金22.5万元；二、某保险公司应当豁免范某在保险合同项下某日以后应当缴纳的各期保险费。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
典型意义
对于疾病理赔属于可以理赔的轻症、中症或重大疾病，不同的保险公司在保险合同条款中约定的疾病定义和理赔条件存在差别。2020年11月5日，《中国银保监会办公厅关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》要求，各保险公司新开发的重大疾病保险产品，应当符合中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。但是，上述规范文件只涵盖了28种重大疾病和3种轻症疾病，对于多数疾病，现在仍然由各家保险公司在保险合同条款中自主确定疾病定义和赔付条件。
本案明确了在被保险人的症状符合通行的医学诊断标准，而未符合保险合同约定的疾病定义、理赔条件的情况下，如果保险公司不能向法庭说明保险条款规定的理赔条件的合理性，则应当认定保险合同约定的疾病诊断标准不符合通行的医学诊断标准，保险合同条款限制了被保险人获得理赔的资格，损害被保险人合法权益，保险公司应当予以理赔。
案例十
高原反应导致的高原病属于意外伤害
——陈乙等诉某保险公司意外伤害保险合同案
基本案情
2014年12月，陈甲向某保险公司投保了“某两全保险”，被保险人陈甲，身故受益人约定为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，保险期间为30年，基本保险金额15万元，保险条款约定意外身故保险金为基本保险金额的2倍；意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2023年11月20日，陈甲在西藏地区出现呼吸困难，并由救护车送至医院抢救无效死亡，医院出具《死亡证明书》《居民死亡证明（推断）书》，死亡原因为：急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿。陈乙等作为陈甲的身故受益人要求某保险公司给付30万元保险金。2023年12月18日，某保险公司按照一般身故保险责任理赔17955元，陈乙等主张剩余282045元。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，保险合同约定意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，根据医院出具《死亡证明书》及《居民死亡医学证明（推断）书》可以看出，陈甲死亡原因为急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿。故认定本案的核心在于急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿三种疾病是否为意外事故，法院认为：第一，关于“外来的”，并不仅仅指有形物，也包括无形物导致的伤害，高原反应即是缺氧、低气压等无形的外界环境。本案中，高原环境为陈甲死亡的外来因素，陈甲的死亡符合“外来的”特征。第二，关于“突发的”，某医院病历显示患者2小时前呼吸困难，准备运往医院时突然昏迷，并由医院进行抢救无效死亡，陈甲的死亡符合“突发的”特征。第三，关于“非本意”，在案证据并未体现出陈甲有自杀倾向，且医院门诊病历显示“期间自行酒店制氧机吸氧”，可见陈甲在高原环境中遇到呼吸困难采取了自救行为，陈甲的死亡符合“非本意”特征。第四，关于“非疾病”，高原反应也称高原病，是外来因素给身体造成的不良反应，其发生与发病者身处高原有着必然的联系，即身处高原是高原病发生的客观环境条件。陈甲死亡符合“非疾病”的特征。第五，某保险公司主张急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿属于疾病，法院认为不能从事件导致的结果倒推事件本身的性质，虽然陈甲前往西藏高原地区是自身意志，但从低海拔地区进入高海拔地区后，受空气稀薄、大气压降低、氧气含量减少的高原气候等外部环境影响，导致陈甲身体产生急性高原反应。高原环境为前因，后因为急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿，前因导致后因，后因依赖于前因，且无法脱离前因而独立存在，后因是前因的延续后果。陈甲死亡的近因为高原环境，符合保险合同关于意外伤害的定义。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向陈乙等支付保险金282045元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
典型意义
意外伤害保险具有保费低、保额高、核保程序简便的特点。审判实践中，保险事故是否为意外伤害是此类案件的核心焦点。本案明确了意外伤害中“外来的”要件，既包括有形物，也包括环境、气候等无形物导致的伤害，高原反应即是缺氧、低气压等无形的外界环境作为原因导致的伤害。同时明确了高原环境导致了高原性肺水肿、高原性脑水肿等高原病，高原环境是近因，高原病是意外伤害的结果而非原因，在保险合同未将高原反应列为免责事由时，保险公司抗辩高原病并非意外伤害不应支持。