保险合同格式条款之“指定定点医院”条款相关问题探究

格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，由于其高效性、便捷性以及广泛的适用性，在商业活动中，格式条款的适用大大提高了经济活动的效率。然而，格式条款也存在不能平等保护双方当事人利益的风险。因此，《民法典》第四百九十六条规定，“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”。
保险合同普遍使用格式条款。随着保险种类的增多，保险产品定价的精细化、互联网保险的发展，保险产品的典型格式条款越来越多，例如“等待期不予理赔条款”、“指定医院体检条款”、“索赔前置条件条款”、“高保低赔条款”、“限定被保险人治疗方式条款”、“限定专科医生条款”、“限定保险金额同时又限定住院天数条款”、“医保范围用药条款”等等。上述条款是否属于免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任，或者排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，从而被认定为无效呢？在保险司法实践中，越来越多的保险格式条款引起争议，也难有统一的结论意见。最高人民法院曾试图通过列举的方式在《保险法》司法解释中具体列明一些典型常见的无效保险格式条款[1]，但最终并未落地。
本文主要探讨“指定定点医院”条款，上述格式条款常见于意外伤害险、健康险之中，指的是在保险实务中，不少保险公司在保险合同中规定被保险人应当前往保险人指定的定点医院就医，否则不予理赔。但是实践中针对此类条款的性质及效力存在不同的认识和观点。
一、有效说
有效说观点认为保险公司对医院作出相关限制能确保被保险人可以获得合理的治疗和医疗资源，合情合理，不属于免除或者减轻保险人责任，加重投保人或被保险人义务的情形。并且，通常保险公司会选择医疗服务质量较高、费用合理的医院作为指定医院，形成定点医院网络。原保监会2003年01月10日在《关于保险公司指定定点医院有关问题的复函》中提到，“保险公司是经营风险的企业，保险公司指定定点医院的目的，是将其经营活动的某一环节，交由具备专门技术的单位协助把关”。因而，有效说观点认为保险公司作为风险控制和正常经营的需要，通过指定定点医院，可以有效防止过度治疗的行为，以及恶意骗保的行为，并不应认定为对投保人或被保险人施加了过重的义务。值得注意的是，医患联合骗取保险金的案例并不鲜见。多数医疗险条款都有规定医疗费用是“必需且合理的花费”。这里的“合理”即指“符合通常惯例”。因此，有效说观点认为定点医院的选择和管理属于保险公司自主经营权的范围。
例如，昌健与都邦财产保险股份有限公司乐山中心支公司意外伤害保险合同纠纷（案号：（2020）川11民终1092号）一案涉及保险格式条款中指定定点医院条款的效力问题。本案电子保单“特别约定”和保险条款“保险责任”对“保险人指定或认可医院”均约定为保险人认可的二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构，同时保险条款“释义”也对此进行了明确，即指经卫生部门评审确定的二级以上（含二级）的公立医院。法院认为现行法律并未规定保险人在人身保险合同项下对被保险人在任何医疗机构就医的医疗费一律承担保险责任，故本案所涉指定定点医院条款未违反法律规定。但是，保险合同的基础为最大诚信原则，指定定点医院条款系对保险公司的赔偿责任进行再次限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款，根据《保险法》第十七条第二款的规定，保险人应当就指定定点医院条款向投保人尽到提示和明确说明义务，否则该条款不生效。
本案中，意外伤害医疗保险属于团体意外伤害保险的附加险，产品仅承保都邦保险内部在职员工及其亲属，昌健投保该险时为被告公司理赔部经理。并且根据电子保单及投保流程，投保团体意外伤害保险时需要填写投保人自己及亲属的相关身份信息，该信息属于个人隐私信息，按照常理不可能由他人替代填写，昌健投保时在阅读《投保须知》《投保声明》《特别约定》《保险条款》等内容前方框内打勾，应当视为都邦财保乐山公司对指定定点医院条款尽到了说明义务。审理中昌健提供都邦财保乐山公司业务部人员通过微信向其发送的电子保单亦无法达到证明都邦财保乐山公司业务部人员代其投保的证明目的，因此法院认定案涉保险合同中指定定点医院条款发生效力。根据指定定点医院条款约定，昌健发生意外后应到卫生部门评审确定的二级以上（含二级）的公立医院就医，而昌健就医的张公桥卫生中心未定级，不符合上述约定。根据《保险法司法解释三》第二十条，昌健应证明其到张公桥卫生中心治疗属于情况紧急，但昌健并未提供证据证明，因此昌健的诉讼请求不符合保险合同约定，该院不予支持。
二、无效说
无效说则认为，“指定定点医院”条款实质在于保险人为被保险人设定了特定义务，属于隐藏性的义务性条款。保险人作为承保风险的专业机构，本应当通过自身承保、理赔时的审核来防止保险欺诈、控制损失扩大，但却通过该类格式条款将风险和责任转移到被保险人的身上，加重了被保险人的法定义务，有失公允。同时基于常理，被保险人因病就医，目的是为了及时得到医治，对被保险人救治的医院予以限定，有违情理，实质是剥夺或限制被保险人的就医选择权和便利就医权，应属于无效条款。
例如，在富德生命人寿保险股份有限公司四平中心支公司与姜珠保险合同纠纷（案号：（2016）吉03民终745号）一案中，一审法院认为，针对被告公司代理人在庭审中称原告姜珠未在保险公司的定点医院住院治疗，亦未经被告公司事先书面许可，被告公司不承担保险金给付责任的辩解，法院认为原告因意外摔伤入院治疗的事实存在，保险合同中对于需在定点医院治疗的医疗保险特别约定声明书属于格式条款，该保险合同属于典型的格式合同，原、被告签订的保险合同是由被告方提供的格式化合同，依照《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的……，人民法院应做出有利于被保险人的解释”，故被告公司提出未在定点医院治疗不予理赔的辩解法院不予采纳。遂判决如下：
被告富德生命人寿保险股份有限公司四平中心支公司于本判决生效之日起立即给付原告姜珠保险金3400元。案件受理费50元，由被告负担。二审法院认为，原告因摔伤到医院治疗，属情况紧急必须立即就医的情形。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定，富德人寿保险公司应承担给付保险金的责任。
三、折衷说
《保险法司法解释三》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外”。根据《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解和适用》[2]，上述司法解释采用了折衷说，从某种程度上对保险公司指定定点医院予以认可，认为如果保险合同中约定了指定定点医院的条款原则上是有效的，但是规定特殊情形可以予以排除，即“被保险人因紧急情况需要立即就医的除外”，较为合情合理。但是，值得注意的是，对于如何判断被保险人发生意外事故时是否属于紧急情况并没有明确的法律规定，应当考虑个案不同情况具体分析，例如是否存在被保险人必须立即送医采取急救措施，否则会造成严重后果，是否有突发心脏病、脑溢血等需要立即就医的重大疾病等等。
结语
“指定定点医院”条款，虽然存在一定的争议，但是笔者经过相关检索发现，司法实践中目前普遍偏向于《保险法司法解释三》第二十条的折中说，即该条款属于保险公司的免责条款。保险人应当就指定定点医院条款向投保人尽到提示和明确说明义务，以使投保人充分了解该条款的内容和法律后果，未尽到提示和明确说明义务的，则该条款不生效。进一步的，即便指定定点医院条款有效，被保险人在情况紧急必须立即就医的情形下，也可以不在指定医院就医，不过如果发生争议，被保险人须就其因紧急情况未能在约定的机构进行治疗这一事实承担举证责任。此外，保险公司指定定点医疗机构虽然有其合理性，但是不可以随意指定。各个保险公司的定点医院大部分应该是全国统一的，但是实践中可能会存在个别保险公司私下修改医疗机构目录，仅限于合同签订当地的医疗机构，笔者认为此种限制应当被认定为无效，无论其是否向投保人尽到提示说明义务。
最后，笔者认为，在确定相关保险条款效力的实践中，法院一般首先确定某类保险格式条款是否落入《保险法》第十九条规制范围内，即“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”，其后根据具体情形和不同险种，来判断保险格式条款是否为投保人、被保险人设定了过重的责任、排除了享有的权利，或免除了自身应承担的义务，是否违反了诚实信用原则，并对被保险人产生了不合理的利益。
[1] 最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（讨论稿）第二十条规定了四种常见的格式条款无效：“对于下列保险条款，人民法院应当依照《合同法》第四十条、《保险法》第十九条的规定认定无效：（一）规定被保险人无责任时，向负有责任的第三人求偿后才能向保险公司主张权利的保险条款。（二）规定‘主车与挂车连为一体发生事故，两车的保险赔偿限额以主车的保险限额为限’的保险条款。（三）规定‘保险事故发生后，只要投保人、被保险人或者受益人未及时履行通知义务，保险人即不承担保险责任’的保险条款。（四）保险人提供的格式条款中的一次性赔付条款属于《保险法》第十九条规定的无效条款。但理赔过程中达成的一次性赔付协议以及寿险中最高赔付限额的约定除外。人民法院依据前款第（四）项规定认定相关保险条款无效后，应当依据《保险法》第二十一条的规定处理。”因争议过大，后来的征求意见稿删除了该条文。
[2] 杜万华主编、最高人民法院民事审判第二庭编著，人民法院出版社2015年
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