交通事故中,医疗费中医保报销部分保险公司是否赔偿?

来源:江苏瀛之志律师事务所

文章摘要
关于受害人主张的医疗费中所包含的医保统筹支出费用是否应当入侵权人应赔偿的范围,司法实践仍存在较大争议。

关于受害人主张的医疗费中所包含的医保统筹支出费用是否应当入侵权人应赔偿的范围,司法实践仍存在较大争议。一般受害者认为,该费用之所以能够被报销,是因为受害者先履行了缴纳保险费的义务,属于投保后产生的收益,而投保与侵权人没有任何关联,受害者当然地有权依据侵权责任另行向侵权人索要。 那么,该理由成立吗?理由不能成立。
因为,一方面就侵权损害赔偿而言,我国法律及相关司法解释将受害人的人身损失分为财产损失和精神损害,而医疗费属于财产损失的范围,其赔偿应当遵循损失填平原则,即将受害人的损失全面填补,损失多少,赔偿多少,使受害人在经济上不受损失。受害者已经通过医疗保险报销的医疗费用,明显不在受害者的损失之列,如果仍然让侵权人向受害人作出赔偿,无疑使受害人得到了超出财产损失之外的费用,从而有悖于损失填平原则。
另一方面,保险机构无需向受害人赔偿医疗费用中医保统筹部分,并不等于侵权人无需为自己所造成的损害“买单”。根据《社会保险法》第三十条规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”
鉴于国家设立医疗保险制度的目的在于保障公民患病时能得到应有的医疗救治,并不是减轻侵权人的赔偿责任。减轻侵权人的责任,不仅会使社会基本医疗保险基金的利益受损,还会降低侵权人的违法成本,引发侵害他人却不必由自己买单的道德风险。
因此,基本医疗保险基金就已经支付的、不应纳入的医疗费用,享有向侵权人追偿的权利。此观点在广东省高级人民法院再审审查的一起机动车交通事故责任纠纷案件,广东省高级人民法院民事裁定书(2019)粤民申6449号再审中明确:根据法院查明的事实,受害人主张的105393.98元医疗费中医保统筹支出了79544.96元,由于该医保统筹支出费用并非受害人实际支付,故二审法院认定该部分费用不计入保险公司应在本案赔偿的范围,并无不当。受害人申请再审主张华安保险深圳公司仍需向其支付医保统筹部分的医疗费,依据不足。
据以上表述,交通事故中,医疗费中医保报销部分保险公司不予赔偿。

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